Es
ésta, como muchas grandes frases, un tópico, un lugar común que, en ese
territorio incierto que es la
Medicina , ha acabado por ser un axioma y, como todos los
dogmas, actualmente se encuentra en la residencia de ancianos-dogmas. Y sin
cobrar pensión, prácticamente.
Y esto es así porque (1) prevenir no siempre es
posible (no para todas las enfermedades, no para todas las personas) y (2)
prevenir tiene costes (y no sólo económicos, sino efectos adversos ligados a la
propia medida de prevención).
En cáncer de mama, y en otras enfermedades, pero nos
centraremos en ésta por ser de lo que suele tratar este blog, prevenir significa varias cosas: a)
prevención primaria: que el cáncer no
aparezca; b) prevención secundaria: detectar
el cáncer cuando es precoz y supuestamente más tratable, es decir, los
“cribados poblacionales” o “screening”; c) la prevención terciaria: que pretende el restablecimiento completo de la salud
tras la enfermedad y su tratamiento. Y aún hay una cuarta, la prevención, sí, cuaternaria, que parece que tenga que
ver con los dinosaurios pero que lo que pretende es desmedicalizar, es decir,
como pone la Wikipedia ,
«las acciones que se toman para
identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de
nuevas intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente
aceptables». Concepto de imprescindible actualidad y acuñado por el médico
general belga Marc Jamoulle.
Por supuesto, en el
cáncer de mama, tenemos todas estas perspectivas de la medicina preventiva y,
aunque quizá ninguna especialmente brillante como habréis visto en otros posts sobre el diagnóstico precoz, sí
parece que la mortalidad global por cáncer de mama tiende a disminuir en los
últimos años, incluso a pesar del aumento de su incidencia (o de su
diagnóstico, que nunca se sabe).
Sin embargo, hoy quería
hablar aquí de la prevención primaria,
la que todo el mundo entiende como “verdadera prevención” es decir, ¿es posible
hacer algo para que el cáncer de mama no aparezca o lo haga en menos frecuencia
de la esperable?
En principio hay tres
opciones posibles: la cirugía (la
extirpación de la mama, sólo recomendable, y con no pocas dudas, para mujeres
de muy alto riesgo, básicamente mujeres con mutaciones germinales de genes de
susceptibilidad de alta penetrancia como BRCA1 y BRCA2), la quimioprofilaxis (medicamentos que
disminuyen la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama) y los cambios en estilo de vida (dieta,
ejercicio físico, etc.). Veremos sólo estos dos últimos.
Quimioprofilaxis
La
quimioprofilaxis, es decir, el uso de fármacos que van a disminuir la
incidencia de cáncer de mama, también lleva tiempo entre nosotros. Hasta ahora
el producto estrella ha sido el modesto (por barato) pero eficaz (en paralelo a
los resultados de la quimioterapia) tamoxifeno.
Este curioso fármaco, desarrollado en los 70 en la búsqueda de un
anticonceptivo, desempeña una actividad antiestrogénica y, a la vez,
proestrogénica parcial y se utiliza con éxito como hormonoterapia en mujeres
pre y postmenopáusicas diagnosticadas de cáncer de mama. Incluso se emplea como
único tratamiento en mujeres de salud muy frágil o muy mayores con cáncer de
mama que no van a ser intervenidas por problemas de salud concurrentes y logra
frenar en muchos casos la progresión de la enfermedad.
A finales de los 90 se publicó un gran estudio (el
denominado NSABP- P1 que reclutó a
13000 mujeres sanas para las que se les calculó –mediante un algoritmo
matemático llamado test de Gail ,
disponible online– el riesgo de sufrir
en el futuro un cáncer de mama) en el que el tamoxifeno mostraba su capacidad
de reducir en casi un 50% la incidencia de los cánceres pronosticados respecto
al grupo que no tomó esta droga (también hubo beneficios en cuanto a fracturas osteoporóticas
y, en el lado malo, un riesgo mayor de fenómenos tromboembólicos y de cáncer de
endometrio). Otros estudios casi simultáneos en UK e Italia no mostraron
similares ventajas, aunque se atribuyó a diferentes diseños y/o metodología de
los ECAs.
Posteriormente, algunos fármacos de la misma familia,
sobre todo el raloxifeno, fueron
objeto de estudio (ensayo STAR), mostrando una capacidad similar de prevención
en mujeres postmenopáusicas y con una menor incidencia de efectos secundarios.
Un segundo grupo de fármacos, los inhibidores de la aromatasa, que
bloquean la producción de estrógenos en el tejido extragonadal de la mujer, y
se indican en el tratamiento del cáncer de mama en mujeres tras la menopausia,
también ha sido probado con éxito en la prevención del cáncer de mama. El que
parece haber tenido más éxito (o mejores pruebas de su eficacia y escasos
efectos secundarios) ha sido el exemestano(en cuyo estudio NCIC
CTG MAP.3 participó, por fin, nuestro país, a través de la
plataforma GEICAM). El exemestano demostró, en este ECA, ser capaz de prevenir
los cánceres de mama en mujeres postmenopáusicas con riesgo incrementado del
mismo (y con muy pocos y poco graves efectos secundarios aunque pendientes de
actualización y seguimiento a más largo plazo). Sin embargo, un NNT de 94 y un
costo estimable (que no se evaluó específicamente en el estudio pero ha sido
calculado groseramente por otros) de aprox. 1 millón dólares por cáncer
“prevenido” no parece que le augure un gran futuro en la práctica médica, con
perdón de los que no creen que economía y salud deban compatibilizarse.
Cambios en el estilo de vida (1): La
soja:
Aunque
algunos no es que tengamos mucho estilo, los preventivistas denominan así a
nuestro forma de vida, nuestra alimentación, trabajo, actividad física,
costumbres, etc. Suele ser el consejo médico más habitual y sencillo (y también
el menos eficaz por poco cumplimentable): cambios en el estilo de vida. “Haga
más ejercicio, coma menos, no fume…”
En cuanto al cáncer de mama, cuya relación con el
tabaco no resulta del todo clara, desde hace años se publica (y quizá
deberíamos decir también “se predica”) que determinados cambios en la
alimentación, el ambiente, el nivel de ejercicio físico, etc. pueden ser
beneficiosos en el sentido de disminuir la incidencia de cáncer de mama. Los
“productos estrella” en este sentido han sido siempre la suplementación de la
dieta con soja, el control de la obesidad y el ejercicio físico.
La soja
contiene, entre otras sustancias, genisteína,
un fitoestrógeno es decir, un estrógeno vegetal que, al menos teóricamente,
competiría con los estrógenos de la mujer y disminuiría la posibilidad de que
estos últimos promovieran el crecimiento del cáncer, dada la frecuente
“hormonodependencia” de las células del cáncer de mama. Esta capacidad
protectora se dedujo inicialmente del hecho de que las mujeres asiáticas, que
consumen en su dieta altas cantidades de soja desde la infancia, tienen entre 4
y 5 veces menos incidencia de cáncer de mama (situación que se revierte cuando
migran a Occidente y cambian su dieta – aunque también cambian otras cosas de
su ambiente y, aceptemos, de su estilo
de vida –). Además de este efecto, una letanía de otras ventajas tales como la
disminución de la osteoporosis, eventos cardiovasculares, sofocos, etc…han ido
de la mano de su aparición indiscriminada como productos derivados o añadidos a
otros (leche con soja, tofu, hamburguesas…) entrando en la esfera cercana a los
“productos milagro”. Múltiples estudios han obtenido resultados contradictorios (en paralelo con brillantes y complejísimas
explicaciones moleculares y/o teóricas de distinto pelaje), aunque, a día de
hoy, parece que el efecto protector sólo se obtiene si la soja se toma desde la
infancia y que su consumo no parece absolutamente inocuo, empezándose a
considerar su efecto (y el de otras sustancias similares presentes en la dieta
y otros suplementos alimenticios) como “disruptor” endocrino: se ha relacionado
con la leucemia en niños amamantados por madres que consumen más en su dieta y
con la promoción del cáncer de mama en mujeres previamente diagnosticadas o
tratadas. Un buen artículo (por extenso y prudente) puede consultarse aquí.
Cambios en el estilo de vida (2):
Cuidarse.
Aquí
llegamos, finalmente, a los principios, valga la contradicción. Porque los
cambios en el estilo de vida siempre se ha vendido como el “bueno, bonito y
barato” de la medicina preventiva. Sin embargo, conseguir estos cambios no es
sencillo ni deja de tener su costo, tanto económico como personal. Nunca me ha
gustado que los médicos le digamos a la gente, a los legos, a los no expertos,
cómo han de vivir (o de qué se arriesgan a morir si hacen determinadas cosas o
dejan de hacer otras), salvo cuando existen posibles “daños a terceros”. En el
último año, a pesar de que la obesidad
ha sido (sigue siendo) el demonio a perseguir en el cáncer de mama, junto a,
normalmente de la mano, dieta rica en grasas
poliinsaturadas, el ejercicio físico
(o la ausencia de sedentarismo) ha sido el gran factor a considerar, a raíz de
diversos artículos que apoyaban su utilidad, tanto en prevención primaria como
en la disminución de la probabilidad de recaída de la enfermedad (y en
enfermedades asociadas tales como diabetes y fracturas). El ejercicio (que se
mide en METs, es decir, equivalentes metabólicos / hora, ver aquí) ha
demostrado incluso que la supervivencia
tras el diagnóstico de cáncer de mama es un 50% mayor en mujeres que realizan
alrededor de 3 MET/H por semana. Sea o no tan estricta la medida o más o
menos científica su prueba, en cualquier caso, las revisiones más up to date aconsejan una medida global:
dieta y ejercicio (en intensidad suficiente para provocar el adelgazamiento si
las pacientes son obesas). Es lo que, normalmente, llamamos “cuidarnos”. Y eso
sí me parece mejor que las medidas quirúrgicas, farmacológicas y tanta (pero
tanta) soja.
“Cuidarnos” (mejor que el impersonal “cuidarse”)
supone prestarnos algo de atención, realizar algunas medidas que, desde antiguo
y, por tanto, bien incorporadas a nuestra cultura, se han considerado
“saludables”: comer algo menos y moverse un poco más. Hacerse caso y darse el
gusto de encontrarse mejor, más ágil, de volver a ponerse los vaqueros de
cuando tenías 30 años.
Eso no sé si es sencillo, pero parece prudente,
barato y hasta agradable. Ese consejo sí me atrevo a darlo, por si a alguien le
apetece.