PREVENIR MEJOR QUE CURAR.

Es ésta, como muchas grandes frases, un tópico, un lugar común que, en ese territorio incierto que es la Medicina, ha acabado por ser un axioma y, como todos los dogmas, actualmente se encuentra en la residencia de ancianos-dogmas. Y sin cobrar pensión, prácticamente.

Y esto es así porque (1) prevenir no siempre es posible (no para todas las enfermedades, no para todas las personas) y (2) prevenir tiene costes (y no sólo económicos, sino efectos adversos ligados a la propia medida de prevención).

En cáncer de mama, y en otras enfermedades, pero nos centraremos en ésta por ser de lo que suele tratar este blog, prevenir significa varias cosas: a) prevención primaria: que el cáncer no aparezca; b) prevención secundaria: detectar el cáncer cuando es precoz y supuestamente más tratable, es decir, los “cribados poblacionales” o “screening”; c) la prevención terciaria: que pretende el restablecimiento completo de la salud tras la enfermedad y su tratamiento. Y aún hay una cuarta, la prevención, sí, cuaternaria, que parece que tenga que ver con los dinosaurios pero que lo que pretende es desmedicalizar, es decir, como pone la Wikipedia, «las acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente aceptables». Concepto de imprescindible actualidad y acuñado por el médico general belga Marc Jamoulle.

Por supuesto, en el cáncer de mama, tenemos todas estas perspectivas de la medicina preventiva y, aunque quizá ninguna especialmente brillante como habréis visto en otros posts sobre el diagnóstico precoz, sí parece que la mortalidad global por cáncer de mama tiende a disminuir en los últimos años, incluso a pesar del aumento de su incidencia (o de su diagnóstico, que nunca se sabe).

Sin embargo, hoy quería hablar aquí de la prevención primaria, la que todo el mundo entiende como “verdadera prevención” es decir, ¿es posible hacer algo para que el cáncer de mama no aparezca o lo haga en menos frecuencia de la esperable?

En principio hay tres opciones posibles: la cirugía (la extirpación de la mama, sólo recomendable, y con no pocas dudas, para mujeres de muy alto riesgo, básicamente mujeres con mutaciones germinales de genes de susceptibilidad de alta penetrancia como BRCA1 y BRCA2), la quimioprofilaxis (medicamentos que disminuyen la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama) y los cambios en estilo de vida (dieta, ejercicio físico, etc.). Veremos sólo estos dos últimos.

Quimioprofilaxis

La quimioprofilaxis, es decir, el uso de fármacos que van a disminuir la incidencia de cáncer de mama, también lleva tiempo entre nosotros. Hasta ahora el producto estrella ha sido el modesto (por barato) pero eficaz (en paralelo a los resultados de la quimioterapia) tamoxifeno. Este curioso fármaco, desarrollado en los 70 en la búsqueda de un anticonceptivo, desempeña una actividad antiestrogénica y, a la vez, proestrogénica parcial y se utiliza con éxito como hormonoterapia en mujeres pre y postmenopáusicas diagnosticadas de cáncer de mama. Incluso se emplea como único tratamiento en mujeres de salud muy frágil o muy mayores con cáncer de mama que no van a ser intervenidas por problemas de salud concurrentes y logra frenar en muchos casos la progresión de la enfermedad.

A finales de los 90 se publicó un gran estudio (el denominado NSABP- P1 que reclutó a 13000 mujeres sanas para las que se les calculó –mediante un algoritmo matemático llamado test de Gail , disponible online–  el riesgo de sufrir en el futuro un cáncer de mama) en el que el tamoxifeno mostraba su capacidad de reducir en casi un 50% la incidencia de los cánceres pronosticados respecto al grupo que no tomó esta droga (también hubo beneficios en cuanto a fracturas osteoporóticas y, en el lado malo, un riesgo mayor de fenómenos tromboembólicos y de cáncer de endometrio). Otros estudios casi simultáneos en UK e Italia no mostraron similares ventajas, aunque se atribuyó a diferentes diseños y/o metodología de los ECAs.

Posteriormente, algunos fármacos de la misma familia, sobre todo el raloxifeno, fueron objeto de estudio (ensayo STAR), mostrando una capacidad similar de prevención en mujeres postmenopáusicas y con una menor incidencia de efectos secundarios.

Un segundo grupo de fármacos, los inhibidores de la aromatasa, que bloquean la producción de estrógenos en el tejido extragonadal de la mujer, y se indican en el tratamiento del cáncer de mama en mujeres tras la menopausia, también ha sido probado con éxito en la prevención del cáncer de mama. El que parece haber tenido más éxito (o mejores pruebas de su eficacia y escasos efectos secundarios) ha sido el exemestano(en cuyo estudio NCIC CTG MAP.3  participó, por fin, nuestro país, a través de la plataforma GEICAM). El exemestano demostró, en este ECA, ser capaz de prevenir los cánceres de mama en mujeres postmenopáusicas con riesgo incrementado del mismo (y con muy pocos y poco graves efectos secundarios aunque pendientes de actualización y seguimiento a más largo plazo). Sin embargo, un NNT de 94 y un costo estimable (que no se evaluó específicamente en el estudio pero ha sido calculado groseramente por otros) de aprox. 1 millón dólares por cáncer “prevenido” no parece que le augure un gran futuro en la práctica médica, con perdón de los que no creen que economía y salud deban compatibilizarse.

Cambios en el estilo de vida (1): La soja:

Aunque algunos no es que tengamos mucho estilo, los preventivistas denominan así a nuestro forma de vida, nuestra alimentación, trabajo, actividad física, costumbres, etc. Suele ser el consejo médico más habitual y sencillo (y también el menos eficaz por poco cumplimentable): cambios en el estilo de vida. “Haga más ejercicio, coma menos, no fume…”

En cuanto al cáncer de mama, cuya relación con el tabaco no resulta del todo clara, desde hace años se publica (y quizá deberíamos decir también “se predica”) que determinados cambios en la alimentación, el ambiente, el nivel de ejercicio físico, etc. pueden ser beneficiosos en el sentido de disminuir la incidencia de cáncer de mama. Los “productos estrella” en este sentido han sido siempre la suplementación de la dieta con soja, el control de la obesidad y el ejercicio físico.

La soja contiene, entre otras sustancias, genisteína, un fitoestrógeno es decir, un estrógeno vegetal que, al menos teóricamente, competiría con los estrógenos de la mujer y disminuiría la posibilidad de que estos últimos promovieran el crecimiento del cáncer, dada la frecuente “hormonodependencia” de las células del cáncer de mama. Esta capacidad protectora se dedujo inicialmente del hecho de que las mujeres asiáticas, que consumen en su dieta altas cantidades de soja desde la infancia, tienen entre 4 y 5 veces menos incidencia de cáncer de mama (situación que se revierte cuando migran a Occidente y cambian su dieta – aunque también cambian otras cosas de su ambiente y, aceptemos, de su estilo de vida –). Además de este efecto, una letanía de otras ventajas tales como la disminución de la osteoporosis, eventos cardiovasculares, sofocos, etc…han ido de la mano de su aparición indiscriminada como productos derivados o añadidos a otros (leche con soja, tofu, hamburguesas…) entrando en la esfera cercana a los “productos milagro”. Múltiples estudios han obtenido resultados contradictorios (en paralelo con brillantes y complejísimas explicaciones moleculares y/o teóricas de distinto pelaje), aunque, a día de hoy, parece que el efecto protector sólo se obtiene si la soja se toma desde la infancia y que su consumo no parece absolutamente inocuo, empezándose a considerar su efecto (y el de otras sustancias similares presentes en la dieta y otros suplementos alimenticios) como “disruptor” endocrino: se ha relacionado con la leucemia en niños amamantados por madres que consumen más en su dieta y con la promoción del cáncer de mama en mujeres previamente diagnosticadas o tratadas. Un buen artículo (por extenso y prudente) puede consultarse aquí.

Cambios en el estilo de vida (2): Cuidarse.

Aquí llegamos, finalmente, a los principios, valga la contradicción. Porque los cambios en el estilo de vida siempre se ha vendido como el “bueno, bonito y barato” de la medicina preventiva. Sin embargo, conseguir estos cambios no es sencillo ni deja de tener su costo, tanto económico como personal. Nunca me ha gustado que los médicos le digamos a la gente, a los legos, a los no expertos, cómo han de vivir (o de qué se arriesgan a morir si hacen determinadas cosas o dejan de hacer otras), salvo cuando existen posibles “daños a terceros”. En el último año, a pesar de que la obesidad ha sido (sigue siendo) el demonio a perseguir en el cáncer de mama, junto a, normalmente de la mano, dieta rica en grasas poliinsaturadas, el ejercicio físico (o la ausencia de sedentarismo) ha sido el gran factor a considerar, a raíz de diversos artículos que apoyaban su utilidad, tanto en prevención primaria como en la disminución de la probabilidad de recaída de la enfermedad (y en enfermedades asociadas tales como diabetes y fracturas). El ejercicio (que se mide en METs, es decir, equivalentes metabólicos / hora, ver aquí) ha demostrado incluso que la supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de mama es un 50% mayor en mujeres que realizan alrededor de 3 MET/H por semana. Sea o no tan estricta la medida o más o menos científica su prueba, en cualquier caso, las revisiones más up to date aconsejan una medida global: dieta y ejercicio (en intensidad suficiente para provocar el adelgazamiento si las pacientes son obesas). Es lo que, normalmente, llamamos “cuidarnos”. Y eso sí me parece mejor que las medidas quirúrgicas, farmacológicas y tanta (pero tanta) soja.

“Cuidarnos” (mejor que el impersonal “cuidarse”) supone prestarnos algo de atención, realizar algunas medidas que, desde antiguo y, por tanto, bien incorporadas a nuestra cultura, se han considerado “saludables”: comer algo menos y moverse un poco más. Hacerse caso y darse el gusto de encontrarse mejor, más ágil, de volver a ponerse los vaqueros de cuando tenías 30 años.

Eso no sé si es sencillo, pero parece prudente, barato y hasta agradable. Ese consejo sí me atrevo a darlo, por si a alguien le apetece.