Una Sanidad Zombie

La verdad es ya una palabra en desuso, casi sospechosa o, peor aún, que hace sospechoso al que la pronuncia: de mesianismo, de ingenuidad, de simplismo. La verdad, en estos postmodernos y globalizados tiempos líquidos, es ya meramente una construcción, una narración mejor hilvanada que otras o, a lo peor, simple mitología. En cualquier caso, no es única, no es inamovible; la verdad ya no es lo que era: ya nunca será siempre y paradójicamente, verdad.

                                                                        Javier Baruch

  Los que trabajamos con una ciencia débil como la Medicina estamos bien acostumbrados a movernos entre la hierba alta de la incertidumbre y, si tenemos paciencia y cuidado, sabemos cómo evitar caer en el escepticismo nihilista o, peor aún, en el cinismo de los que abanderan el conocimiento –aunque generalmente se refieren sólo a datos sueltos– sólo si sopla a favor (cherry-picking, le llamamos, técnica y metafóricamente). No se trata de demostrar quién o cómo se hace más barato, no se trata sólo de eficiencia sino, probablemente de respeto, de cooperación, incluso, de consumo responsable. Aunque aquí, habitualmente, queremos hablar sobre la salud del seno, otra vez más nos iremos por la tangente, acompañando a la ¿láctea? marea blanca.

   Desde esta posición ambigua y compleja que constituye nuestra profesión y abriendo el foco desde el/la paciente hacia ¿arriba?, desde la consulta a los despachos, la visión, la estimación de lo que la asistencia sanitaria es, ha sido y quiere ser, no puede resultar unívoca ni monolítica. Es bueno que haya distintos criterios siempre que estén bien argumentados.  Necesitamos hipótesis alternativas.

El discurso oficial actual es que la sanidad (la asistencia sanitaria) es un barco desgobernado e ingobernable, que pierde euros como el Prestige perdía petróleo antes y después de hundirse y nos pintara las playas y las gaviotas (qué ironía) de alquitrán. El discurso oficial también es, sin embargo y paradójicamente, que tenemos una sanidad de primera, de-las-mejores-del-mundo, y que es, a la vez, eficiente e insostenible, equitativa y excesivamente generosa, profesional e indolente, accesible y dispersa, innovadora y anquilosada... todo depende del contexto, del aspecto que se analice y, sobre todo, del foro al que el político, el profesional o el analista de guardia se dirija en cada momento. Y, claro, con un discurso así, tan confuso como perverso, no faltan los que ven en ello un inestimable estímulo a las reformas, a los cambios, a ponerlo todo en duda para acabar de una vez por todas con el asunto: el paciente tiene algo, un problema, ¡amputemos! Ya, sí, pero ¿puede aguantar la intervención? ¿es lo mejor? ¿hay alternativas menos cruentas?

Hasta hace bien poco los profesionales sanitarios, el sistema, no hemos sido tanto un problema como una solución. Hemos mantenido una asistencia sanitaria con indicadores más que decentes (en los grandes números, no así en los detalles mirados más de cerca) con un consumo de recursos bastante proporcionado a nuestra economía (en las grandes cifras, no en la distribución del gasto). El secreto a voces ha sido la combinación de los bajos salarios de los profesionales sanitarios y la abnegada paciencia de usuarios que sufren colas, servicios en ocasiones mediocres, carteras de servicios truncadas, poca capacidad de elección y una nula participación en la toma de decisiones sobre el sistema que les proporciona la asistencia. Ahora, desde hace menos tiempo, de solución hemos pasado a ser el problema. Somos insostenibles, ineficaces, resistentes al cambio y a la innovación, esclerosados, casi cadáveres y, a la vez, depredadores del presupuesto: somos una sanidad zombie. Olemos mal, incluso.

Sí, necesitamos reformas, desde luego. ¿Qué institución no las necesita en este momento? Pero esas reformas no pueden hacerse de espaldas a usuarios y profesionales y sin contar con los datos, con objetivos razonables, consensuados, con gestores competentes, bien formados e independientes, con confianza y autonomía para los centros y los profesionales, con transparencia. Y con tranquilidad. No podemos, además de navegar con una vía de agua en la línea de flotación (y no voy a sugerir quién disparó el misil, cada cual busque a los responsables, incluso frente al espejo), ir dando bandazos con esta ventolera que sopla, por cierto, siempre del noreste.

Necesitamos reformas tranquilas, con guante de seda, bien pensadas (basadas en las mejores pruebas disponibles) y mejor explicadas, con sentido, sin la premura de lo que había que haber hecho antesdeayer y no se hizo. Sin romper la baraja. Los problemas de las organizaciones no tienen culpables –eso nos enseñaron–: tienen soluciones, cursos de acción viables, ajustes. Si no los han tenido los bancos (culpables, me refiero), nosotros tampoco. Su verdad puede ser también la nuestra. Su imprescindible saneamiento, también.

La tijera y la Gran (contra)Reforma a destiempo sólo precipitará el Apocalipsis Zombie. Y luego busque usted un cirujano plástico y unos órganos en buen estado que le dejen más presentable. Ya no quedará nadie, ningún lugar donde mirar. La tinta de las reformas apresuradas, centradas en un value for money que pocos discutirían de entrada, será nuestro chapapote. Y hasta aquí me llegan las metáforas, aunque si quieren empleo unas del ámbito sanitario, tan de moda: no se trata del cirujano de pulso firme, ni de amputar, de terapias dolorosas pero necesarias; se trata de prevención, de control de daños, de priorizar medidas, de trabajo en equipo. Se trata de tomar buenas decisiones sobre un paciente crítico, inestable y muy, muy valioso.

Piensen. Duden. Se lo ruego.

Porque no hay, nunca hubo, una sola verdad. Y eso no sé si es bueno, pero es lo que hay.

Y disculpen que me haya ido tan por la tangente, de nuevo.

THE BREAST

Hemos tenido recientemente esa cosa de los Príncipes de Asturias y todo ese glamour que otorga a la Real Casa el préstamo de prestigio de personas mucho más brillantes que el oro de la corona. A veces pienso que esto de los Premios tan Principales funciona de una forma similar a quien se rodea de libros –y lo digo en pública acusación de mí mismo– que no ha leído. Uno espera que los libros, su presencia, sus lomos, su orden, sí, su prestigio, también, pero, sobre todo, la promesa de lo que contienen, llegue a iluminarlo, a deshacer un poco de esa inmensa sombra que es la ignorancia, algún día.

Uno, supongo, se rodea de libros para que le digan cosas, pero quizá también para que hablen de él. En la era antes de Facebook, era una forma artesanal del clic de "me gusta". Esos títulos verticales. "Poesía, vaya", decían tus amigos. O bien, "¿Por qué Montaigne al lado de Cernuda?" en el mejor de los casos. Libros: fragmentos, trozos, a medio cocer, de la vida. La parte por el todo.

Y en los Príncipes de Asturias, decíamos, entre sus flamantes nombres como títulos en lomos verticales, hemos tenido (casi) a Philip Roth. Con todo ese montón de Gran Novela Americana –literalmente– a cuestas. Con su ficticio y cada vez más real Zuckerman, sus trilogías temáticas, su genio y su potencia. "Nos te coronamos, príncipe de las letras" hubiéramos oído, de presentarse el escritor al evento, cosa que no sucedió. La parte no llegó, del todo.

Con la capacidad del azar para ordenarlo todo con tanto sentido, poco después (en tiempo geológico casi simultáneamente), el Rey deRedonda, con su ficticio y cada vez más real Jaime o Jacobo Deza, no aceptaba otra corona que la que él mismo se impone y sus pares reconocen. La parte (que, de alguna forma) representa al todo, no gustó a Marías.

Y, además, todo esto, el azar dicta, los telediarios y los períodicos mezclan, alrededor de los días del lazo rosa, del periodo del "breast cancer awareness" donde se multiplican los mensajes de la detección precoz, de La Realidad en forma de cáncer, de la nada ficticia amenaza de amputación, de sufrimiento, de muerte. De nuevo la parte por el todo, pero aquí acompañada, desgraciadamente de grandes, impactantes, cifras: cientos de miles de mujeres, cada ocho minutos, una de cada doce o ocho o dieciocho... Cientos de mensajes, vídeos, slogans, reuniones. (Y un poco, sólo un poco, de pensamiento crítico, herético, poca información sobre las dudas del beneficio del diagnóstico precoz que pasan casi desapercibidas en el mainstream de La Medicina, al menos de La Medicina Divulgada).

Hay otro nexo, otro azar, otro link. Hay un libro de Philip Roth de 1973. Un librito, tratándose de él, perdón, de Él. Casi un ejercicio literario, diría yo, pero un ejercicio que le salió redondo (y perdón, de nuevo, ahora por el cliché y la broma fácil). Se titula "The Breast", o sea, sí, "El pecho", como se tradujo al español, o "El seno", que dirían Gros o Prats o Ramón (Gómez de la Serna), es decir, "La Mama", así entre nosotros. En el libro, y aquí sigue un poco de spoiler, me permiten, un profesor de literatura comparada sufre una metamorfosis Gregorio-Samsa-way y se convierte, de un día para otro, no en un insecto, no en un monstruo, se convierte en una mama, una esférica mama "con la forma de una sandía en un extremo" y provista de un sensible (muy sensible) pezón. Tratándose de Roth y con este comienzo, se entiende que el tratamiento del tema no es, para nada, políticamente correcto. Hay tragedia, sí, pero también humor, poca condescendencia, palos a todo lo que se mueve. Buena literatura. Que consigan meterte en una mentira de ese calibre (suspender momentáneamente la credulidad que dicen los entendidos) requiere de gran habilidad literaria, es obvio. Un hombre convertido en mama, en un megaseno inmóvil, casi sordo pero hipersensible, hipersexuado, de nosecuantas libras de peso, que es cuidado sobre una hamaca por enfermeras/os, un psiquiatra, sus (escasos) amigos, su antigua (y actual, a pesar de las dificultades anatómicas) amante y su padre.

Traigo todo esto aquí pensando en cómo miramos, en cómo nos vemos y nos ven. La buena literatura, como otras formas de arte, muestra cosas pero, sobre todo, nos mueve, nos agita en algún lugar que tendemos de otra forma a silenciar, a mantener plano e inmóvil, resuena con una vibración compleja que, finalmente, deja unas cuantas buenas preguntas en el aire. Y se adelanta a su tiempo, tantas veces.

En ocasiones, algo –una parte– nos atrapa, nos obsesionamos con un asunto, un fragmento, un tema. Una idea invasiva, tóxica, egoísta, que se quiere universal. Algo que, como un seno materno, nos alimenta y, a la vez, no nos permite ver del todo, vernos a nosotros, ser completos. Nos engulle, nos diluye, en su seno. Nos convertimos en ese mismo fragmento, sordos, inmóviles, grotescos. Inhumanos.

Sinécdoque: tomar a la parte por el todo. Eso es. A veces, más potente que una metáfora.

CUANDO LA TETA SE ACABA (o por qué es posible despertarse moro o sudaca, con perdón)

Primero vinieron a buscar a los comunistas, y yo no hablé porque no era comunista. Después vinieron por los socialistas y los sindicalistas, y yo no hablé porque no era lo uno ni lo otro. Después vinieron por los judíos, y yo no hablé porque no era judío. Después vinieron por mí, y para ese momento ya no quedaba nadie que pudiera hablar por mí" : 1945, Martin Niemoeller

Sí, el título no es políticamente correcto, pero ¿por qué disimular el lenguaje cuando las leyes se dictan a sabiendas de ser discriminatorias? Sí, este título puede (intentar) generar alarma social pero ¿acaso el miedo crónico azuzado por la amenaza de continuas o futuras subidas del diferencial de la prima de riesgo y la recesión no resulta igual de alarmante?. Sí, la cita que encabeza el texto ha sido utilizada demasiadas veces (por desgracia). Y no es de Bertolt Brecht sino de un pastor luterano antinazi, pacifista y antinuclear. Qué descrédito para estos tiempos.

En 1972, John Lennon, el mismo cantante-poeta que escribió poco antes Imagine ([...] imagine all the people sharing all the world [...]), publicó la canción “Woman is the nigger of the world” (que podría traducirse por “La mujer es el negrata/negro esclavo del mundo”), tomando como base para este tema la misma frase pronunciada por Yoko Ono en una entrevista en 1967. Eran los tiempos convulsos de la lucha por los llamados “derechos civiles” en norteamérica, cuando muchos (ahora denominados) afroamericanos tuvieron que salir a la calle a protestar por los linchamientos sin juicio, la discriminación en el acceso a la educación superior o al simple hecho de sentarse junto a las personas de raza ¿blanca? en los autobuses o utilizar los mismos urinarios. Recientemente el Nobel de la Paz y presidente de los EEUU Barak Obama, a la sazón hijo de inmigrante y residente, cómo decir ¿administrativamente mestizo?, realizó el gesto simbólico de sentarse en el mismo asiento de autobús “para blancos” del que Rosa Parks no se quiso levantar en 1955. La leyes contra la segregación racial se dictaron en 1964. El boicot a los autobuses promovido por un tal Martin Luther King durante más de un año y las posteriores movilizaciones parece que ayudaron un poco a que se derogaran las leyes que permitían hasta entonces dicha segregación. Los negros (perdón) habían conquistado ciertas cotas de libertad o, al menos, de no discriminación y ahora les tocaba a las mujeres (perdón).

Sí, mucho ha llovido desde entonces y muchos “derechos civiles” han sido conquistados. Hoy damos por hecho (en el llamado “Occidente” pero que acaso sólo es el norte rico) la no discriminación de las mujeres (aunque todavía tienen sueldos menores que los hombres para el mismo puesto de trabajo, no acceden a puestos directivos o son apartadas del ejercicio sacerdotal en determinadas confesiones), de los homosexuales (aunque no pueden ejercer su derecho al matrimonio civil en muchos países o en determinados estados de esos países) o de cualquier persona por razón de raza (concepto que, en sí mismo, se quiere en desuso, pero que ilógicamente, resistiendo todo nuestro buenismo y tanto papel, sigue haciendo que la pobreza, la delincuencia, el confinamiento carcelario, la muerte violenta y el tono oscuro de la piel vayan todavía de la mano). Sí, mucho ha llovido, pero en muchos lugares y bajo esa misma lluvia “el otro” sigue siendo el mismo: el pobre, el inmigrante, la mujer, el niño... el débil, por supuesto.

Tenemos leyes que dictan y regulan los derechos individuales, los derechos fundamentales del hombre, esa conquista de la Ilustración (sí, en mayúsculas y aunque sólo lo consiguiera en el plano teórico). Tenemos también el concepto de el “velo de la ignorancia” respecto a la clase o la posición social que recomendaba Rawls para diseñar las leyes de una sociedad justa, aunque parece que es un velo con demasiados agujeros por donde el legislador se asoma a mirar de vez en cuando. Tenemos un pensamiento homogéneo, si no único, en el que los neoliberales (más bien neoaristócratas) lo son sólo para promocionar el sentido correcto de la circulación de capitales y donde el único negro bueno parece ser el dinero negro, recientemente amnistiado.

Ahora le toca el turno a la asistencia sanitaria universal y gratuita, ese gasto insostenible para nuestro país (que paradójicamente la organiza con una eficiencia notable respecto a los países de su entorno) donde el que se aprovecha de la misma, el despilfarrador, es siempre, claro está, “el otro”: el moro, el ecuatoriano, el subsahariano y, perdón por incluirlo en listado (y por la rima), el británico o finlandés o sueco jubilado. Uno imagina a todos esos jubilados atiborrándose de pastillas inútiles sólo porque pueden, porque es “de gratis”. La teta (estatal) se acaba, dicen. Uno visualiza una sanidad devastada por inmigrantes y veraneantes (aunque los estudios no lo corroboren), esa lacra para nuestro país, esas personas que, otra vez paradójicamente, han contribuido y contribuyen a nuestro PIB (éste sí va siempre con mayúsculas, faltaría más) con su fuerza de trabajo y su capacidad de consumo, en la época de las inmobiliarias gordas y en la de las vacas y bancos flacos, también.

Pero resulta que la asistencia sanitaria es un derecho, un derecho ciudadano, civil: siento decir algo tan obvio pero, de la misma manera que no se puede discriminar a alguien por ser de origen magrebí o sudamericano (no lo hacemos, ¿verdad?), no podemos dejar en la cuneta al que la lotería genética, o la contaminación ambiental, o su incultura, o su falta de medios para el autocuidado, o, incluso, su personalidad indolente y adictiva al tabaco, o la simple mala suerte la mayoría de las veces, ha hecho caer enfermo. Así lo hemos llamado siempre: caer enfermo. Pero ahora parece que nos cuesta demasiado agacharnos y ayudar. Igual nos manchamos. Igual nos arruinamos, dicen.

Estoy leyendo un libro, siempre hay un buen libro a mano aunque también nos vayan a cerrar las bibliotecas. Se llama “How we do harm” y ha sido publicado en 2011 (mucho después, anoten, de que Rosa Parks no se levantara del asiento de aquel autobús) por el Dr Brawley, Jefe Médico de la Asociación Americana del Cáncer (y afroamericano, sí, sólo le falta ser mujer) y también Jefe de Oncología de un hospital público (Grady’s) de Atlanta, USA. El Dr Brawley expone su visión del sistema sanitario norteamericano a través de su biografía y de la narración de diversos casos de personas arruinadas y con enfermedad y/o arruinadas por la enfermedad. Casos que acaban en el sumidero de la atención pública norteamericana (Medicare -- para jubilados y dependientes --, Medicaid --para pobres--) porque ya no son rentables para sus médicos “después de una biopsia de cartera negativa” que dice él  o de “insuficiencia aguda de tarjeta de crédito” que podríamos decir también. El Dr Brawley, poco sospechoso de ser un outsider o un parloteador demente, defiende la (poco ambiciosa, en realidad, pero básica) reforma sanitaria que Obama no puede, al menos de momento, llevar a buen término sobre la base argumental de que el “sistema [actual de asistencia sanitaria] no está fallando: funciona exactamente como estaba diseñado [...] con los codiciosos sirviendo a los glotones”. La situación es sencilla: sobretratamiento para ricos y subtratamiento para pobres. El protocolo estricto lo dicta la “biopsia de cartera”. Ese es el modelo que resulta cuando la competencia del mercado, la mano invisible para unos y muy bien entrenada por otros, entra a saco al pastel de los enfermos (reales o imaginarios).

En 1966, anoten de nuevo, sólo dos años después de la ley de no discriminación racial en norteamerica, las Naciones Unidas, en el artículo 12 de la Convención Internacional de los Derechos Econóimicos, Sociales y Culturales establecían el “derecho de todos a disfrutar del más alto estándar de salud obtenible”. No les aburro con la letra pequeña que sigue sobre la salud infantil, la higiene industrial y del medio ambiente, el control de las epidemias... ya saben, eran los 60 y la gente aún creía en algo, metidos en toda esa orgía lisérgica y ese feminismo desatado. Sin embargo, no hace tanto, en el 2000, de nuevo las Naciones Unidas publicaron el “Comentario General nº 14” sobre “Derecho a la salud” que es bastante más práctico, así somos ahora ¿no?,  y se metieron en la harina espesa de definir un sistema de salud adecuado, las obligaciones del Estado y de las ¡ONG! en este sentido, las posibles violaciones de este derecho y especificaron las bases de su implementación. Sólo les dejo aquí el enlace y una frase destacada: “health facilities, goods and services must be accessible to all, especially the most vulnerable or marginalized sections of the population, in law and in fact, without discrimination [...]”. Como nuestros actuales gobernantes tienen más títulos que los anteriores, o eso dicen, lo traducirán fácilmente, no es difícil ¿o sí? ¿les traduzco “accesible”? ¿en serio?

Sí, las llamadas “clases medias” ahora que parecería que ya no hay clases, disfrutamos de otra situación: somos ciudadanos, pagamos impuestos, somos (o nos creemos) cultos, tenemos capacidad de influencia y podemos exigir (por todas esas cosas). Pero, según los beneficios que obtengamos de nuestros impuestos, cada vez nos parecerá menos adecuado contribuir. Si nuestro nivel de renta nos excluye de determinados beneficios (educación pública de calidad, asistencia sociosanitaria de calidad, infraestructuras suficientes) pediremos que nos devuelvan el dinero, exigiremos colegios privados donde invertir ese dinero para la educación de nuestros hijos (futuras élites, claro, faltaría más), seguros de asistencia médica privados (antes parias, ahora salvadores) donde no se nos ahorrará ninguna prueba diagnóstica o tratamiento (otra cosa es que vaya a estar indicado: miren las cifras de frecuentación para estudios radiológicos, por ejemplo, en cada ámbito). Pediremos libertad para nuestro dinero y perderemos la nuestra entre la descohesión social y los déficits en derechos civiles. Si aún nos queda dignidad, podremos decir, por fin, que primero vinieron a por los sudacas y  los moros,  después a por  los jubilados y los dependientes y luego vinieron a por nuestros hijos pero nosotros ya habíamos muerto (y habíamos muerto de cualquier manera inadecuada: sobre o subtratados).

Sí, destrozarán el universalismo. Será poco a poco, pero nos despertaremos un día (a lo mejor, ni siquiera en nuestro país) y seremos moros o sudacas. Como hizo Rosa Parks, no nos levantemos de ese asiento del autobús, por favor. Se lo debemos a mucha gente.

PREVENIR MEJOR QUE CURAR.

Es ésta, como muchas grandes frases, un tópico, un lugar común que, en ese territorio incierto que es la Medicina, ha acabado por ser un axioma y, como todos los dogmas, actualmente se encuentra en la residencia de ancianos-dogmas. Y sin cobrar pensión, prácticamente.

Y esto es así porque (1) prevenir no siempre es posible (no para todas las enfermedades, no para todas las personas) y (2) prevenir tiene costes (y no sólo económicos, sino efectos adversos ligados a la propia medida de prevención).

En cáncer de mama, y en otras enfermedades, pero nos centraremos en ésta por ser de lo que suele tratar este blog, prevenir significa varias cosas: a) prevención primaria: que el cáncer no aparezca; b) prevención secundaria: detectar el cáncer cuando es precoz y supuestamente más tratable, es decir, los “cribados poblacionales” o “screening”; c) la prevención terciaria: que pretende el restablecimiento completo de la salud tras la enfermedad y su tratamiento. Y aún hay una cuarta, la prevención, sí, cuaternaria, que parece que tenga que ver con los dinosaurios pero que lo que pretende es desmedicalizar, es decir, como pone la Wikipedia, «las acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente aceptables». Concepto de imprescindible actualidad y acuñado por el médico general belga Marc Jamoulle.

Por supuesto, en el cáncer de mama, tenemos todas estas perspectivas de la medicina preventiva y, aunque quizá ninguna especialmente brillante como habréis visto en otros posts sobre el diagnóstico precoz, sí parece que la mortalidad global por cáncer de mama tiende a disminuir en los últimos años, incluso a pesar del aumento de su incidencia (o de su diagnóstico, que nunca se sabe).

Sin embargo, hoy quería hablar aquí de la prevención primaria, la que todo el mundo entiende como “verdadera prevención” es decir, ¿es posible hacer algo para que el cáncer de mama no aparezca o lo haga en menos frecuencia de la esperable?

En principio hay tres opciones posibles: la cirugía (la extirpación de la mama, sólo recomendable, y con no pocas dudas, para mujeres de muy alto riesgo, básicamente mujeres con mutaciones germinales de genes de susceptibilidad de alta penetrancia como BRCA1 y BRCA2), la quimioprofilaxis (medicamentos que disminuyen la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama) y los cambios en estilo de vida (dieta, ejercicio físico, etc.). Veremos sólo estos dos últimos.

Quimioprofilaxis

La quimioprofilaxis, es decir, el uso de fármacos que van a disminuir la incidencia de cáncer de mama, también lleva tiempo entre nosotros. Hasta ahora el producto estrella ha sido el modesto (por barato) pero eficaz (en paralelo a los resultados de la quimioterapia) tamoxifeno. Este curioso fármaco, desarrollado en los 70 en la búsqueda de un anticonceptivo, desempeña una actividad antiestrogénica y, a la vez, proestrogénica parcial y se utiliza con éxito como hormonoterapia en mujeres pre y postmenopáusicas diagnosticadas de cáncer de mama. Incluso se emplea como único tratamiento en mujeres de salud muy frágil o muy mayores con cáncer de mama que no van a ser intervenidas por problemas de salud concurrentes y logra frenar en muchos casos la progresión de la enfermedad.

A finales de los 90 se publicó un gran estudio (el denominado NSABP- P1 que reclutó a 13000 mujeres sanas para las que se les calculó –mediante un algoritmo matemático llamado test de Gail , disponible online–  el riesgo de sufrir en el futuro un cáncer de mama) en el que el tamoxifeno mostraba su capacidad de reducir en casi un 50% la incidencia de los cánceres pronosticados respecto al grupo que no tomó esta droga (también hubo beneficios en cuanto a fracturas osteoporóticas y, en el lado malo, un riesgo mayor de fenómenos tromboembólicos y de cáncer de endometrio). Otros estudios casi simultáneos en UK e Italia no mostraron similares ventajas, aunque se atribuyó a diferentes diseños y/o metodología de los ECAs.

Posteriormente, algunos fármacos de la misma familia, sobre todo el raloxifeno, fueron objeto de estudio (ensayo STAR), mostrando una capacidad similar de prevención en mujeres postmenopáusicas y con una menor incidencia de efectos secundarios.

Un segundo grupo de fármacos, los inhibidores de la aromatasa, que bloquean la producción de estrógenos en el tejido extragonadal de la mujer, y se indican en el tratamiento del cáncer de mama en mujeres tras la menopausia, también ha sido probado con éxito en la prevención del cáncer de mama. El que parece haber tenido más éxito (o mejores pruebas de su eficacia y escasos efectos secundarios) ha sido el exemestano(en cuyo estudio NCIC CTG MAP.3  participó, por fin, nuestro país, a través de la plataforma GEICAM). El exemestano demostró, en este ECA, ser capaz de prevenir los cánceres de mama en mujeres postmenopáusicas con riesgo incrementado del mismo (y con muy pocos y poco graves efectos secundarios aunque pendientes de actualización y seguimiento a más largo plazo). Sin embargo, un NNT de 94 y un costo estimable (que no se evaluó específicamente en el estudio pero ha sido calculado groseramente por otros) de aprox. 1 millón dólares por cáncer “prevenido” no parece que le augure un gran futuro en la práctica médica, con perdón de los que no creen que economía y salud deban compatibilizarse.

Cambios en el estilo de vida (1): La soja:

Aunque algunos no es que tengamos mucho estilo, los preventivistas denominan así a nuestro forma de vida, nuestra alimentación, trabajo, actividad física, costumbres, etc. Suele ser el consejo médico más habitual y sencillo (y también el menos eficaz por poco cumplimentable): cambios en el estilo de vida. “Haga más ejercicio, coma menos, no fume…”

En cuanto al cáncer de mama, cuya relación con el tabaco no resulta del todo clara, desde hace años se publica (y quizá deberíamos decir también “se predica”) que determinados cambios en la alimentación, el ambiente, el nivel de ejercicio físico, etc. pueden ser beneficiosos en el sentido de disminuir la incidencia de cáncer de mama. Los “productos estrella” en este sentido han sido siempre la suplementación de la dieta con soja, el control de la obesidad y el ejercicio físico.

La soja contiene, entre otras sustancias, genisteína, un fitoestrógeno es decir, un estrógeno vegetal que, al menos teóricamente, competiría con los estrógenos de la mujer y disminuiría la posibilidad de que estos últimos promovieran el crecimiento del cáncer, dada la frecuente “hormonodependencia” de las células del cáncer de mama. Esta capacidad protectora se dedujo inicialmente del hecho de que las mujeres asiáticas, que consumen en su dieta altas cantidades de soja desde la infancia, tienen entre 4 y 5 veces menos incidencia de cáncer de mama (situación que se revierte cuando migran a Occidente y cambian su dieta – aunque también cambian otras cosas de su ambiente y, aceptemos, de su estilo de vida –). Además de este efecto, una letanía de otras ventajas tales como la disminución de la osteoporosis, eventos cardiovasculares, sofocos, etc…han ido de la mano de su aparición indiscriminada como productos derivados o añadidos a otros (leche con soja, tofu, hamburguesas…) entrando en la esfera cercana a los “productos milagro”. Múltiples estudios han obtenido resultados contradictorios (en paralelo con brillantes y complejísimas explicaciones moleculares y/o teóricas de distinto pelaje), aunque, a día de hoy, parece que el efecto protector sólo se obtiene si la soja se toma desde la infancia y que su consumo no parece absolutamente inocuo, empezándose a considerar su efecto (y el de otras sustancias similares presentes en la dieta y otros suplementos alimenticios) como “disruptor” endocrino: se ha relacionado con la leucemia en niños amamantados por madres que consumen más en su dieta y con la promoción del cáncer de mama en mujeres previamente diagnosticadas o tratadas. Un buen artículo (por extenso y prudente) puede consultarse aquí.

Cambios en el estilo de vida (2): Cuidarse.

Aquí llegamos, finalmente, a los principios, valga la contradicción. Porque los cambios en el estilo de vida siempre se ha vendido como el “bueno, bonito y barato” de la medicina preventiva. Sin embargo, conseguir estos cambios no es sencillo ni deja de tener su costo, tanto económico como personal. Nunca me ha gustado que los médicos le digamos a la gente, a los legos, a los no expertos, cómo han de vivir (o de qué se arriesgan a morir si hacen determinadas cosas o dejan de hacer otras), salvo cuando existen posibles “daños a terceros”. En el último año, a pesar de que la obesidad ha sido (sigue siendo) el demonio a perseguir en el cáncer de mama, junto a, normalmente de la mano, dieta rica en grasas poliinsaturadas, el ejercicio físico (o la ausencia de sedentarismo) ha sido el gran factor a considerar, a raíz de diversos artículos que apoyaban su utilidad, tanto en prevención primaria como en la disminución de la probabilidad de recaída de la enfermedad (y en enfermedades asociadas tales como diabetes y fracturas). El ejercicio (que se mide en METs, es decir, equivalentes metabólicos / hora, ver aquí) ha demostrado incluso que la supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de mama es un 50% mayor en mujeres que realizan alrededor de 3 MET/H por semana. Sea o no tan estricta la medida o más o menos científica su prueba, en cualquier caso, las revisiones más up to date aconsejan una medida global: dieta y ejercicio (en intensidad suficiente para provocar el adelgazamiento si las pacientes son obesas). Es lo que, normalmente, llamamos “cuidarnos”. Y eso sí me parece mejor que las medidas quirúrgicas, farmacológicas y tanta (pero tanta) soja.

“Cuidarnos” (mejor que el impersonal “cuidarse”) supone prestarnos algo de atención, realizar algunas medidas que, desde antiguo y, por tanto, bien incorporadas a nuestra cultura, se han considerado “saludables”: comer algo menos y moverse un poco más. Hacerse caso y darse el gusto de encontrarse mejor, más ágil, de volver a ponerse los vaqueros de cuando tenías 30 años.

Eso no sé si es sencillo, pero parece prudente, barato y hasta agradable. Ese consejo sí me atrevo a darlo, por si a alguien le apetece.

PIP, PIP, PIP, PIIIIIIIIIP.

Durante las últimas semanas, el –en realidad ya algo antiguo – escándalo de las próstesis defectuosas de la marca francesa Poly Implant Prothese (PIP) ha saltado a todos los medios de comunicación europeos. Esta empresa se fundó en 1991 por Jean-Claude Mas (previamente representante farmacéutico de Bristol-Myers antes de convertirse en empresario de éxito) y por un cirujano plástico que, según las crónicas,  murió al poco en un accidente. 

PIP se convirtió en pocos años en el tercer fabricante mundial de prótesis de mama gracias a sus extraordinariamente competitivos precios. Se le estima una producción de unos 100.000 implantes/año durante 20 años (y unas 400.000 mujeres portadoras de los mismos; siempre me pregunto dónde están los que faltan). Diversas alarmas saltaron desde ¿2001? cuando, al parecer, este fabricante inició la producción fraudulenta de prótesis con especificaciones diferentes a las establecidas inicialmente y autorizadas por los organismos competentes. Esto se tradujo en un índice mayor (de 2 a 10 veces más frecuente) de roturas de prótesis (disrupción de la membrana, también de silicona generalmente, que recubre el gel almacenado en el interior, de forma que éste sale al espacio quirúrgico y puede migrar a ganglios regionales y, eventualmente, casi a cualquier parte). 

En 2007 y 2008 la marca PIP ya fue condenada a pagar una indemnización de 1,4 millones € por una demanda en Reino Unido. Sólo en Marsella, la fiscalía ha recibido más de 2000 demandas más desde entonces, aunque Monsieur Mas parece que sigue sin ser formalmente imputado a pesar de que ha admitido que sus empleados tenían instrucciones de esconder todas las “pistas” que pudieran alertar a los inspectores que periódicamente visitaban su empresa. Al parecer descansa tranquilamente en alguna (supongo) lujosa mansión mientras espera que la tormenta (pegajosa, como la propia silicona) escampe (o a que lo pille la Interpol). La noticia de mujeres portadoras de estas prótesis que han desarrollado cáncer de mama, aunque se admite que no tiene relación causal demostrada, ha hecho, finalmente, explosionar el escándalo.

El problema ha afectado a muchos países y las soluciones que se están arbitrando son diferentes, incluso por regiones: dentro del Reino Unido, por ejemplo, Gales parece que ofreció desde el comienzo del escándalo a la retirada y el reimplante de otras prótesis a las mujeres que lo solicitaran y, en cambio, en Inglaterra no se aconsejó específicamente que esto sea necesario. Actualmente parece que en el Reino Unido se ofrece realizarlo (el explante) en cualquier mujer que tenga una preocupación personal con este tema (aunque se hace responsable del costo a las clínicas y hospitales que los implantaron).

Tanto en el Reino Unido como en otros países se han designado diferentes comités de expertos aunque los datos caen con cuentagotas y, como podría suponerse, son bastante dispares. Algunos de estos grupos han señalado que ni siquiera existe una evidencia de que el porcentaje de rotura sea mayor del 1-2% habitual a 5-10 años. Sin embargo la mayoría de actores implicados (excepto algunas corporaciones privadas de estética) optan por lo que parece la solución más prudente (aunque con los riesgos de una segunda cirugía): el explante con/sin sustitución por otras prótesis. La sociedad internacional de cirugía plástica estética recomienda su extracción, apoyando la decisión francesa. La Sociedad Española de Cirugía Plástica aboga por una solución más individualizada aunque no evita pronunciarse sobre la conveniencia de, al menos, un seguimiento cercano. 

En Murcia sólo se han ofrecido datos del número de mujeres que han recibido estos implantes en el ámbito de la asistencia pública y se ha intentado tranquilizar a las portadoras asegurando que no se ha probado su genotoxicidad. La mayoría de autoridades sanitarias aconsejan un “seguimiento cercano” (que no se especifica cómo de intenso ni por qué medios) y una “toma de decisiones individualizada” (que también podríamos definir como arbitraria). Finalmente, desde el Ministerio de Sanidad se ha elaborado una nota de prensa (ver abajo) donde se asegura que se ha creado una comisión permanente que estudiará la información y elaborará un protocolo de actuación. Mientras tanto, las mujeres afectadas empiezan ya a asociarse y se inician acciones judiciales.

Pip Ministerio

Las prótesis de silicona arrastran un cierto halo de problemas desde que se empezaron a utilizar. Este timeline empieza en 1962 en Texas, lugar que se atribuye la primera intervención, incluso se conoce la virtual primera paciente. Se han utilizado tanto para el aumento mamario (indicación estética; mamoplastia de aumento) como para la reconstrucción de mama tras mastectomía (indicación oncológica). 

Tan pronto como en 1977, sólo 15 años después de la cirugía pionera, se ganó el primer juicio en USA por unos implantes rotos; la paciente recibió 170.000 $ de Dow Corning, el entonces casi exclusivo fabricante mundial de silicona. En 1982 la FDA calificó estos implantes como clase III (es decir, aquéllos que precisan aportar evidencias de su seguridad). En 1992, sin haberse demostrado su seguridad con suficiente fiabilidad, la FDA, ante la persistencia la alarma sanitaria que relacionó los implantes con diversos síntomas bastante inespecíficos (que se agruparon bajo diversas denominaciones de las que la que más éxito tuvo fue la “enfermedad autoinmune ligada a la silicona”) decide promover una moratoria en la distribución o implantación de prótesis mamarias de silicona, salvo para reconstrucción postmastectomía (pacientes con cáncer). 

La empresa Dow Corning fue condenada por provocar con sus implantes "problemas autoinmunes” (lupus, síntomas neurológicos, fatiga crónica...) a diversas pacientes. Posteriormente esta empresa  (junto a Baxter, 3M y Brystol-Myers) llegó a  un  acuerdo extrajudicial (a partir de la class action, o demanda conjunta, de mayor cuantía de la historia de USA) que permitió la indemnización a las pacientes (mediante un fondo de unos 3,2 billones de $ que estuvieron cerca de causar la bancarrota de Dow Chemical). La moratoria de la FDA para el uso de estos dispositivos y los estudios subsiguientes en USA (sólo entre 1994 y 1995 hubo más de 20 publicaciones que no encontraron relación alguna entre silicona y enfermedad sistémica)  y en Europa (donde se realizó un registro masivo sistemático de las prótesis implantadas que también se siguió en España) se prolongó durante años. Aunque no demostraron que la silicona causara problemas reumatológicos, autoinmunes o neurológicos, lo que sí permitieron estos estudios fue hacer un seguimiento de la vida media de estas prótesis que se demostraron mucho menos estables de lo que parecía y sujetas a diferentes complicaciones locales (rotura, contractura capsular, migración, rotación, ripling, etc.), llegándose a estimar que un 40% de las mujeres portadoras precisaban segundas cirugías a lo largo de los 10-20 años siguientes del implante.

En 2006 la FDA aprobó exclusivamente los implantes de las marcas Allergan (Natrelle) y Mentor (Memory Gel) con la condición de realizar estudios posteriores que caracterizaran la seguridad a largo palzo. En Junio 2011 la FDA publicó una actualización de la seguridad de estos implantes mamarios de silicona en base a éstos y otros estudios. Las conclusiones de esta publicación son:

• hay suficiente evidencia de su seguridad y de sus complicaciones como para permitir la toma de decisiones informadas sobre su uso
• a más tiempo de implante, más probabilidades de problemas locales (contractura capsular, reintervención, explante con o sin reemplazo) o efectos adversos (arrugas,a simetría, cicatriz, dolor, infección...).
• existe un riesgo mínimo (pero incrementado) de desarrollar un tipo de cáncer muy infrecuente: un linfoma anaplásico de células grandes.
• la probabilidad de segundas cirugías en los primeros 8-10 años es de un 20-40% en prótesis de aumento y un 40-70% en prótesis de reconstrucción., aunque el recambio sistemático no se considera necesario.
• no hay asociación con el cáncer de mama, enfermedades del tejido conectivo o salud reproductiva.
• la resonancia magnética de mama es el método más efectivo de detectar roturas silentes de prótesis de gel.

En resumen, las prótesis de mama de gel de silicona, al menos las de las marcas referidas, se consideran razonablemente seguras y no exentas de efectos secundarios, básicamente locales y, generalmente, controlables o asumibles. Pero, desde luego no deberían considerarse algo inocuo, ni una cirugía que pueda acometerse sin información bien matizada o sin reflexión alguna (como puede que ocurra en algunas ocasiones).

Sin embargo, lo que tenemos ahora entre manos no es sólo un problema médico, sino que es el producto de una estafa deliberada. Un fabricante que decide saltarse las especificaciones y engañar a los controladores (que también han demandado a la empresa). Y también tenemos muchas mujeres que ahora se han convertido, una vez más y gracias a la tecnología médica, en este caso adulterada, en pacientes. Se debate mucho sobre quién debería asumir los costes de su atención (desde la evaluación inicial hasta la eventual retirada y recambio protésico e, incluso, el seguimiento a largo plazo ya que se desconoce qué efecto podría causar este producto no autorizado en el organismo humano). El NHS británico ha asegurado que atenderá a todas las pacientes afectadas (y el  ministro británico, Andrew Lansley, ha llegado a declarar que se persiguirá a las clínicas que no atiendan las demandas de las pacientes de ser atendidas. Las clínicas y los cirujanos aseguran que utilizaron implantes que debieron estar mejor vigilados o no ser aprobados y que no asumirán el recambio “gratis”. Pero, mientras tanto, otros detalles van saliendo a la luz: poca y distorsionada información, falsas promesas de perfección corporal, cirujanos poco entrenados, etc. En España nos hemos decantado, como siempre, por escandalizarnos, pero todavía no hay una posición formal (oficial) sobre qué recomendar a estas pacientes.

En mi hospital, en el que realizamos reconstrucción postmastectomía, nunca hemos implantado una prótesis PIP, pero sí atendemos a mujeres del área que han sido operadas en clínicas privadas y son portadoras de estos implantes (o desconocen la marca, o “no se fían”). Desde la Dirección se nos ha hecho llegar una nota donde se recoge la nota del Ministerio y se nos advierte de la próxima creación de una unidad de referencia regional de la que se nos informará oportunamente, a la vez que se añade que  “si estas mujeres consultan tanto en consultas de Atención Hospitalaria como de Atención Primaria, no se les debe solicitar exploraciones complementarias ni derivar a consultas hospitalarias, se les debe dirigir al cirujano o clínica donde se les intervino. Esta información debería [sic] llegar a todos los EAP y consultas externas de cirugía y ginecología”.


El "sic" es mío. Valga este blog, que no lee mucha gente, para su posible divulgación, por tanto.




ACTUALIZACION 04/02/2012: la información oficial sobre este problema puede accederse en la página del ministerio de sanidad y, específicamente, en este enlace.
Recomendaciones específicas sobre la actitud en cada paciente y circunstancia y las posibilidades de reclamación pueden verse aquí.
Por otro lado, la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética ha puesto a disposición de las personas que deseen ser atendidas por un cirujano plástico el número de teléfono 902 40 90 60 y la dirección de correo electrónico info@secpre.org donde recibirán información.


Actualización 27/02/2012: se nos ha remitido como teléfono de referencia en la comunidad autónoma el de Dª Maria Paz Martínez Romero, 968365754, junto al siguiente protocolo:

Actualización 15/03/2012: protocolo agencia española de evaluación de tecnologías sanitarias

En cualquier caso, tomemos nota todos. Aprendamos. Por ejemplo a seguir las recomendaciones FDA cuando no tenemos agencias propias que hagan mejor el trabajo. Y a ser prudentes con la cirugía, una vez más.