jueves, 28 de enero de 2010

Raro, como todo.




Las “enfermedades raras” se definen (en la Unión Europea) como aquéllas que afectan a menos de 5 de cada 10.000 personas. Aquí un buen recurso para las ocasiones. No son lo mismo que las enfermedades “olvidadas”, es decir, aquéllas sumamente frecuentes pero en países tan olvidados como donde estas mismas enfermedades campan a sus anchas (y a nuestras estrechas).


En este post tocaremos tumores de la mama a la vez raros y olvidados (o arrumbados en ese rincón cada vez más difícil de abrir de la memoria del examen MIR) y, con esa excusa, colgaré unas revisiones que viene bien tener a mano. Just in case.


La primera es una revisión de “tumores infrecuentes” aparecida en el Current Problems in Surgery hace pocos meses. Es un artículo bastante farragoso (estilo habitual de esta revista) donde se echan de menos algunas tablas-resumen pero que viene bien tenerlo a mano para cuando surge la duda sobre alguna cuestión de alguno de estos “raros” en particular. Así que aquí queda (disponible desde la hemeroteca de Murciasalud) para cuando os haga falta.


tumores infrecuentes de mama

De este trabajo me hizo gracia que tocara también el fibroadenoma, el tumor menos raro por excelencia, ahí por la página 57 (570). Claro, lo hace en el contexto del raro, raro, raro, carcinoma que surge en un fibroadenoma. Es interesante repasar este asunto una vez más: actualmente se acepta que ante el fibroadenoma no hay que hacer nada (leave alone, es su expresión) en mujeres menores de 25 años y que, por encima de esa edad, la “triple prueba” (exploración clínica, estudio de imagen y biopsia percutánea) es suficiente. La probabilidad de un cáncer en un fibroadenoma es de un 0.02%, por lo que se considera una asociación casual, no causal. El consenso actual es que las mujeres con fibroadenomas no tienen un riesgo incrementado de padecer cáncer de mama. ¡Qué bien si esto fuera evidente para todo el mundo! No es esa mi experiencia ni la de muchos de mis compañeros: uno prácticamente se tiene que jugar su profesión (generalmente con la madre de la portadora del fibroadenoma) para evitar toda esa cantidad de cirugía innecesaria.


Qué raro es, a veces, lo más frecuente.


El segundo artículo constituye una muy buena revisión de la literatura que se centra exclusivamente en tipos raros de cáncer de mama a los que clasifica en de buen o mal pronóstico y con o sin expresión de receptores de estrógenos (cuatro combinaciones, por tanto) y una miscelánea bajo la categoría denominada “sin clasificar”.



tipos infrecuentes de cáncer de mama



Describe estos tipos infrecuentes de cáncer con mucha precisión morfológica para acabar concluyendo que tanta anatomía patológica, en realidad, se queda corta y habrá que recurrir más pronto que tarde a perfiles genéticos de cada tumor (microarrays) que los definirán mucho mejor. Sin embargo, en mi opinión, seguiremos dependiendo de descripciones y categorías más o menos amplias por nuestra propia y neurótica tendencia a organizar el conocimiento (a agrupar lo desconocido, en realidad) en “cajitas” que nos permitan seguir intentando ordenar el caos.


¿Llegará una época en la que cada tumor sea tratado desde sus rasgos individuales? ¿Cada perfil genético, cada huella dactilar de cada carcinoma, definirá una forma de comportarse, una sensibilidad concreta, una resistencia segura a algún tratamiento?


¿Será, al final, lo raro, los rostros infrecuentes, lo habitual? ¿También en oncología reinará el individuo por encima del diagnóstico grupal?


Sí, al final, las enfermedades raras ayudarán a entender las otras.


Y a nosotros mismos.

miércoles, 6 de enero de 2010

La mastectomía en tiempos de riesgo.


Tras décadas de esfuerzo investigador (gracias, de nuevo, Prof Veronessi, Mr Fisher…) que han permitido asegurar que la cirugía conservadora (la que preserva la mama de la paciente extirpando el tumor con un margen adecuado) es tan segura como la mastectomía para las mujeres que padecen un cáncer de mama, se viene publicando recientemente un aumento en las tasas de mastectomía en Estados Unidos. Aunque esa constatación es fácil que coincida pero que llegue algo más tarde para nuestro ámbito asistencial (dada la agilidad con la que en nuestra organización manejamos estos —en general, los— datos) no está mal una reflexión al respecto, por aquello de que cuándo las barbas de tu vecino…


Mastectomía por M Morrow

Se esgrimen varias causas probables para el aumento de la indicación de mastectomías (leed la editorial —y las citas, sobre todo la del muy pertinente y bien diseñado COMICE trial— de M Morrow el que quiera ir progresivamente profundizando). Algunas causas tienen que ver con ciertas tendencias sobre el aumento en el conocimiento médico sobre el riesgo personal (genético, histológico…) de cáncer de mama: el aumento de la indicación de mastectomía profiláctica contralateral en pacientes con cáncer de mama unilateral o la decisión de mastectomía profiláctica (bilateral) en mujeres portadoras de mutación/es de susceptibilidad (BRCA). Sin embargo, esas, al menos en nuestro ámbito, aún no son causas que parezcan agregar un número considerable de pacientes.

En cambio, en nuestro medio, sí ha surgido un actor nuevo, actor que la doctora Morrow (y algunos más que la miran muy de cerca) estima que “sobreactúa”: la resonancia magnética de mama (RMN) en el estudio preoperatorio del cáncer de mama como método extremadamente sensible (y poco específico) para evaluar el tamaño del tumor, la multifocalidad/multicentricidad o la contralateralidad. Nosotros, como muchos más, la empleamos desde casi el comienzo en que la técnica se instauró, deslumbrados por la posibilidad de mejorar nuestros márgenes y nuestras (escasas) recidivas locales o contralaterales. Y, hasta la fecha, no tenemos una idea (propia) clara. Parece que, efectivamente, mejoramos nuestros márgenes (y, por tanto, nuestra tasa de reintervenciones). Pero es difícil que consigamos demostrar una ventaja en recidivas locales (que sea clínicamente significativa sobre cifras ya previamente inferiores al 10% a diez años y con las variables en conflicto de los nuevos quimioterápicos, trastuzumabes y demás parientes, nuevas aplicaciones de la radioterapia, cirugía axialr también mínimamente invasiva…). Lo que sí es cierto es que decidimos más mastectomías con la RMN que sin ella. Algunos autores (nosotros no podemos evaluar esto ya que la decisión se toma a la vista de la RMN siempre) han publicado hasta un 25-30% de cambios de indicación. Y eso sí que es un número. Menudo número.

Aún me interesa, casi más, el párrafo en el que la Dra Morrow se refiere al momento de “compartir la decisión”. Menciona un estudio en el que se comprueba que si es el cirujano el agente que más ha influido en la decisión del tratamiento, la tasa de mastectomías es menor que si la decisión es compartida o todavía más que cuando es la mujer la que aisladamente toma la decisión. Esa es, desde luego, mi experiencia: las mujeres tienden a “sacrificar” la mama como “pago” a una supuestamente (supersticiosamente) mayor tasa de supervivencia, de forma que hay que insistir (a veces mucho ¿demasiado?) en el hecho de que las evidencias (de grado I, recordemos) señalan que la cirugía conservadora es tan adecuada como la mastectomía para la supervivencia al cáncer de mama. También, en la consulta y fuera de ella, hay que insistir en que la cirugía reconstructiva postmastectomía (sea inmediata o diferida, macro o microquirúrgica) no consigue unos resultados tan satisfactorios como pudiera suponerse. A veces, en cirugía reconstructiva, conseguimos “volúmenes” más que mamas, casi siempre sin sensibilidad adecuada (o sin ninguna sensibilidad), sin erección del pezón, con cicatrices abdominales, molestias locales…

Por no alargarlo más: el médico (y aquí incluyo a cualquiera de los que en la cadena del diagnóstico, tratamiento, seguimiento, etc. ven a la paciente, no sólo al cirujano) es un actor de primer orden en la toma de decisiones. Siento insistir en esta obviedad. No vale refugiarse en una autonomía mal entendida, parapetarse detrás del “ellas deciden”. Ellas necesitan ayuda profesional para evaluar el riesgo de recaída correctamente (la mayoría lo sobreestiman). Y sobran los médicos de “mira, yo en tu caso, me la quitaba… es más seguro, eso está claro”. No, repito, no, es más seguro para la paciente.

¿Aceptamos el riesgo como pariente próximo de La Medicina? ¿Entendemos lo que es realmente arriesgar, o sea, tomar decisiones adecuadas basadas en probabilidad, es decir, arriesgar lo mínimo? ¿Necesitamos analogías?: aquí os dejo una buena. ¿Qué os parece? ¿Ponemos escánares en los aeropuertos o más pararrayos?

¿Hacemos una RMN a todo lo que se mueve? ¿O estudiamos la tecnología e informamos mejor? Me acuerdo de un radiólogo que hablaba sobre algo de una abuela olímpica y otras cosas que no me atrevo a reproducir aquí. ¡Las indicaciones! querido Watson, ¡las indicaciones!

Así que a remangarse y a evaluar. Perdón, evaluemos, los que disfrutamos de la tecnología. Hace falta: nada es simultáneamente maravilloso… e inocuo.

Por cierto, la agresiva y desoladora imagen de arriba es parte de una campaña publicitaria realizada en USA en el 2000. Más aquí.