martes, 20 de diciembre de 2011

¿POR QUÉ NO?



Ya en otra entrada de este blog comenté algo de Gotzsche & Nielsen1 (G&N) y su revisión Cochrane sobre el cribado2 (el sistema de prevención secundaria basado en mamografías periódicas a partir de cierta edad) del cáncer de mama. No son los únicos que han estudiado este tema: probablemente la mamografía de cribado ha recibido más atención científica que cualquier otra forma de cribado (screening en la jerga), contando con unos 10 ensayos clínicos aleatorios desde 1963 que han incluido, en total, unas 600.000 mujeres y más de 10 años de seguimiento. La controversia ha estado siempre orbitando alrededor de estos estudios, particularmente sobre la utilidad de la mamografía para mujeres menores de 50 años. Pero, finalmente, llegó la Cochrane, ese semidiós de la evidencia y, con la ayuda de nuestros cada vez más famosos G&N, concluímos en 2009 (en esta publicación, pero llevan insistiendo al menos desde 2001) que la reducción de la mortalidad por cáncer de mama atribuible a la mamografía periódica en mujeres asintomáticas, --el lado positivo de la balanza riesgo-beneficio--, no sería de la magnitud que previamente se había estimado y que, por el contrario, el daño relacionado tanto con los “falsos positivos” (mujeres con sospecha de cáncer que finalmente no se demuestra en la biopsia y que sufren el consiguiente distress psicológico por este motivo3) como con el “sobrediagnóstico4” (diagnosticar y tratar mujeres en las que la enfermedad, el cáncer, nunca hubiera generado problemas de salud) influye en la calidad de vida de muchas mujeres y debe, por tanto, pesar en el lado negativo de la balanza. 

 Las consecuencias de esta publicación (y de las previas de estos mismos autores y de otros) parecen amplificarse con el tiempo y ya son muchas las voces5 que, asumiendo este estudio como “la mejor evidencia disponible” sobre este tema claman, si no por una revisión completa de los esquemas de cribado6 (o incluso la supresión de estos programas), al menos por una menor presión sobre la publicidad que se hace de los mismos (que, generalmente, sólo incide en los aspectos favorables) y una información más honesta para las mujeres --que no “pacientes”-- convocadas a estos programas. Se ha insistido particularmente en cambiar los folletos (aunque esto también viene ya de lejos) de forma que se indiquen claramente no sólo las ventajas, sino también los inconvenientes de aceptar someterse al cribado mamográfico periódico, de forma que la decisión de una mujer parta de una información de mayor calidad. Otros7 siguen opinando que la mamografía de cribado es una adquisición técnica fundamental en la salud de la mujer y que no se debe poner en duda, sólo, como en otras técnicas, mejorarla. La discusión ha llegado, al menos en el Reino Unido, incluso a las publicaciones no especializadas, como el Daily Mail.

Recientemente, James Raftery (profesor de evaluación de tecnologías sanitarias) y Maria Chorozoglou han publicado en el BMJ un artículo8 donde intentan reevaluar las bases estadísticas9 que, en 1986, llevaron al NHS a establecer el programa de cribado de cáncer de mama en el Reino Unido. Coinsiderando diversos “escenarios” estadísticos (diferentes estimaciones de mortalidad, rangos de edad, beneficios en supervivencia, pérdidas de calidad de vida ligadas a los falsos positivos y la cirugía, etc.) estos autores establecen un rango entre un máximo de 3300 y 1685 QALYs ganados a los 20 años. En resumen, considerando los datos disponibles en la actualidad, el programa británico de prevención de cáncer de mama tendría un 50% menos de los beneficios esperables que motivaron la entrada en funcionamiento del programa en su momento.

Sin entrar a considerar si esto es suficiente o no para mantener estos programas en funcionamiento, al menos, sí parece necesario matizar cada vez más las frases tales como “la mamografía salva vidas” o “si no te haces una mamografía no sabes lo que te pierdes”, etc. Uno de los problemas fundamentales que señala esta aproximación al problema es que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento crea una paradójica popularidad porque cada individuo (cada mujer, en este caso) justifica su experiencia (en principio, negativa) al creer que tuvo un beneficio dramático: es decir, a más gente sobrediagnosticada, más gente que piensa que el cribado salvó su vida. ¿Se trata de personas malinformadas (por los que las atendemos), desinformadas (por el sistema y sus propios recursos educativos) o autoengañadas (por la cultura pro-médica general y el mecanismo psicológico de haber decidido personalmente esta opción)? De hecho, incluso llama bastante la atención los pocos casos de demandas en relación a cribado falsamente negativo10 (mamografías dadas como normales en las que se observaba, al reevaluarlas en el diagnóstico, el cáncer que apareció después). Lo cierto, lo honesto es decir que (en base a la evidencia disponible) esto no es así, la mamografía, no salva vidas por sí misma o, al menos, lo hace en un rango no demasiado llamativo, quizá entre un 3 y un 13%11 (esta es la probabilidad estimada de que una mujer con un cáncer detectado por la mamografía evite morir por esta enfermedad) . 

En cualquier caso, el ruido alrededor de todos estos estudios ya no permite prácticamente oír la melodía. Me refiero a que la mortalidad tras el diagnóstico de un cáncer de mama ha disminuido en los últimos 10 años y no sabemos qué porcentaje atribuir al cribado (que ha ido cambiando técnicamente12 y al que se incorporan progresivamente otras formas de diagnóstico precoz y exploraciones complementarias) y cuál al tratamiento quirúrgico, quimio, radioterápico, etc. Tampoco los efectos de los falsos positivos y de la cirugía (el sobretratamiento) son fáciles de medir en la época de la cirugía conservadora y el ganglio centinela (pero que también es la época de las reintervenciones, de la “reconstrucción” de mama, del linfedema, de la cada vez más frecuentemente indicada quimio y radioterapia, etc).

En realidad no se trata de nada nuevo, la ciencia es es encialmente falsable: nuevos conocimientos reemplazan a los anteriores. Pensemos en los físicos, en los que persiguen neutrinos demasiado veloces y ese siempre probable y nunca probado bosón de Higgs. Y la Medicina, desde luego, no es una ciencia excesivamente dura, en el sentido que la física sí lo es (o lo pretende). Aún así, no seamos excesivamente postmodernos, algunas cosas nos funcionan bastante bien: los aviones vuelan, razonablemente, algunos heridos por arma blanca con perforación miocárdica incluso consiguen sobrevivir... algo vamos haciendo. Otras medidas resultan menos útiles, menos fáciles de comprobar. En la medicina preventiva o la salud pública pisamos en muchas ocasiones terrenos bastante embarrados. En cualquier caso, seguimos tomando decisiones, entre otras cosas, ya es bien sabido, porque no tomarlas también es una decisión. ¿Qué decisiones resultarían entonces prudentes en este sentido? ¿Detener las campañas de cribado? ¿Buscar otras opciones técnicas? En un artículo más reciente Gotzsche (en este caso G &otros) se nos explica por qué la mamografía de cribado no ha obtenido los resultados esperados y concluye que no hacer estas campañas disminuye en un tercio el riesgo de que una mujer se convierta en una paciente (de cáncer de mama).

Mi posición no es (al menos todavía) tan definitiva (son las autoridades de la salud pública las que tienen que ayudarnos, a médicos y pacientes, y pronto), pero sí creo que hay que hacer algunas cosas ya: (1) informar mejor a la población, particularmente a las mujeres susceptibles de ser convocadas a participar en estas campañas y promover una toma de decisiones independiente, individual, mujer a mujer, con sistemas de ayuda adecuados (2) mejorar nuestro conocimiento en las áreas de especial incertidumbre (estudios sobre supervivencia y calidad de vida --¡y respecto a sobretratamiento!-- en modo prospectivo y continuo en ambas cohortes de población --cribadas y no cribadas--, rigurosos y transparentes) (3) maximizar técnicamente los programas de cribado (minimizar falsos positivos, radiación, tiempos de espera, cánceres de intervalo, etc.) (4) uniformar criterios (no es posible explicar por qué una mujer que reside en Orihuela es convocada para comenzar el cribado a los 45 y una mujer murciana, sólo unos kilómetros más hacia aquí, lo hace a los 50).

En cualquier caso no podemos mirar durante mucho más tiempo hacia otro lado. Y no sólo porque, al menos, hay un/os noruego/s que no nos va a dejar acomodarnos. Nuestro compromiso debe ser dar el mejor consejo posible no ya a las pacientes, sino a las mujeres. Y este consejo puede ser, perfectamente, "no se haga una mamografía innecesaria”. 

¿Por qué no?






1 Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001877 Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001877 2009;4:CD001877
2 En este texto se habla de la mamografía de cribado, es decir, aquélla que se practica en mujeres sanas, sin síntomas, con objeto de diagnosticar un cáncer de mama cuando aún no se puede apreciar clínicamente. Un asunto muy diferente de la mamografái diagnóstica, es decir, aquélla que se practica a mujeres que se han notado, por ejemplo, un bulto en su mama.
3 Metsälä E, Pajukari A, Aro AR. Breast cancer worry in further examination of mammography screening - a systematic review. Scand J Caring Sci. 2011 Dec 14. doi: 10.1111/j.1471-6712.2011.00961.x. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22168467
4 WHO IARC. Breast cancer screening. International Agency for Research on Cancer/WHO, 2002.
5 http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6894?view=long&pmid=22028484
6 http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6843?view=long&pmid=22028483
7 Kopans DB. The 2009 US Preventive Services Task Force (USPSTF) guidelines are not supported by science: the scientific support for mammography screening. Radiol Clin North Am. 2010 Sep;48(5):843-57. Review. PubMed PMID: 20868889
8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3234304/pdf/bmj.d7627.pdf
9 Forrest P. Breast cancer screening. Report to the Health Ministers of England Wales Scotland and N Ireland by a working group chaired by Professor Sir Patrick Forrest
10 van Breest Smallenburg V, Setz-Pels W, Groenewoud JH, Voogd AC, Jansen FH, Louwman MW, Tielbeek AV, Duijm LE. Malpractice claims following screening mammography in the Netherlands. Int J Cancer. 2011 Dec 15. doi: 10.1002/ijc.27398. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22173962
11 Welch HG, Frankel BA. Likelihood that a woman with screen-detected breast cancer has had her "life saved" by that screening. Arch Intern Med. 2011 Dec 12;171(22):2043-6. Epub 2011 Oct 24. PubMed PMID: 22025097
12 Timmers JM, den Heeten GJ, Adang EM, Otten JD, Verbeek AL, Broeders MJ. Dutch digital breast cancer screening: implications for breast cancer care. Eur J Public Health. 2011 Dec 8. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22158996

6 comentarios:

  1. Vamos, que tb aquí, seguimos expuestos a la alarma constante de hazte la prueba "pa quedarte tranquila"...y claro contra eso, se necesita mucha ciencia....y paciencia.

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  2. Sí, así es. Por cierto, si estais registrados en medscape (vale la pena por ver resumenes de congresos USA, por ejemplo), después de leer todo esto, esta bien repasar este video que os pongo en el enlace. Primero porque se practica listening, y después porque está bien distinguir semiciencia y propaganda (un poco de aroma anti-ley-Obama) http://www.medscape.com/viewarticle/755690?src=nl_topic

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  3. Pepe, me gusta tu franqueza y honestidad en la exposición. Valores de los que veo que cada vez es más deficitario nuestro SNS.
    Lo que me pregunto es si el montaje económico que arrastra el cribado se puede desmontar fácilmente y si algún lobby regional movería sus hilos políticos para impedirlo

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  4. Efectivamente, Pepe, como dice un buen amigo común de ambos, no es lo mismo no instaurar medidas que retirarlas (sobre todo en plena época de recortes donde cualquier cosa de menos que se haga se va a interpretar en pura perspectiva económica). Pero algo habrá que hacer. En realidad en el post he sido bastante moderado, creo, teniendo en cuenta las cifras que se barajan.

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  5. Pepe, con tu permiso lo comparto en nuestro blog.
    Mama mía! ¿Novedades?

    Saludos y Feliz Año.

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