Pink Barça

El tipo este no puede menos que caer simpático. Y los publicistas (que, probablemente son los mejores generadores de metáforas de nuestra época) lo saben bien cuando le han colocado de personal coach a esa familia apadrinada por el Banco de Sabadell.

Pero ayer, en el Barça-Valencia, Pep aún me pareció más majo que habitualmente: el entrenador probablemente más admirado en la actualidad había decidido colocarse un lazo rosa en la solapa derecha de la chaqueta. No sé cuánta gente vio el partido, pero si juntamos abonados a teles deportivas, espectadores por Internet, audiencia de los resúmenes que ofrecen en los programas deportivos y telediarios, etc. calculo… bueno…un auténtico montón de gente se preguntó, al menos por un momento, por qué Guardiola llevaba ese lacito en la solapa.

Tampoco es que uno sepa exactamente si estas campañas sirven. El día mundial, el mes mundial, el lazo rosa. Concienciación (qué palabra tan fea, lo de awareness en inglés suena bastante mejor) sobre el cáncer de mama.

La verdad es que yo, del lazo rosa y antes de leérmelo en la Wikipedia (recomendable), sólo sabía que Estée Lauder había tenido algo que ver (gracias, María) y eso sólo hacía que levantar mis sospechas de una cierta vinculación interesada (en vender cosméticos cool) a la causa de la mujer. También, por supuesto, laboratorios farmacéuticos se asocian a campañas de este tipo, e incluso y cómo no, un detergente de nombre impronunciable nos dice, en inglés: wear it pink. Este año, hasta Facebook, que es tan azul o quizá tan amarillo, quiere ser rosa. Pero aunque, si uno se pone conspiranoico, todo puede tener su lado poco transparente, el Barça de Guardiola, ¿por qué? ¿Qué pretendía el Pep?

Bueno, es cierto que en el Barça tienen antecedentes que hacen pensar que son coherentes con una línea: la primera (y creo que única hasta la fecha) publicidad que ha llevado el Barça en su camiseta ha sido de UNICEF. Aún recuerdo cuando en un viaje a Barcelona le compré la camiseta oficial (de Ronaldinho) en la tienda oficial (vaya clavada) a mi hijo, con el susodicho rótulo en la pechera. También recuerdo que entonces (a la vuelta del viaje) me di cuenta que mi hijo no era (ni es) del Barça: la camiseta aún está por estrenar y el chaval ya es el doble de grande que entonces.

A lo que iba: Pep me dio una alegría con ese pequeño lazo. La semana que viene hay muchos actos ligados a este día internacional del cáncer de mama y está bien que el asunto se difunda colgado del traje de un hombre de éxito, que capitaliza valores escasos y en alza: equipo, solidaridad, talento, trabajo, esfuerzo, ambición... Sí, llega el día 19 de octubre y a su alrededor tenemos Congreso de la Sociedad Española de Senología, esta vez con carácter internacional, en Valencia (donde espero, entre otras cosas, asistir a la conferencia del Dr Veronessi, del que tantas cosas admiro) y, en Murcia, las amigas de AMIGA han organizado un programa más que interesante. El único (y gran problema) es que, si todo se concentra en un día, pues no se puede atender a todo lo que uno querría. Aquí os dejo el programa de la FECMA por si alguien se anima. Seguro que sí.

Actividades

En fin, Pink Pep: muchas gracias. Excepto por ganarle al Valencia: eso sí que no te lo perdono. ¡Abusones!

Patentar el cáncer de mama (hereditario)

Es curioso como el cáncer de mama es la punta de lanza en tantos aspectos de la oncología y, generalizando más todavía, de la Medicina. Hasta donde sé, las mujeres con cáncer de mama fueron las primeras en las que se indicó la poliquimioterapia, que hoy resulta tan habitual —y tan eficaz— en tantas enfermedades y también es el cáncer de mama donde los perfiles genéticos individuales del tumor considerados como factor pronóstico (y de respuesta a tratamiento) pronto —quizá ya mismo— tengan valor. Sin embargo, en el contexto del diagnóstico genético de los cánceres hereditarios, el cáncer de mama (o el síndrome mama-ovario) no ha sido un pionero: antes llegaron otros, aunque más raros, más claramente genéticos (los síndromes endocrinos —MEN—, el síndrome de Li-Fraumeni, etc.). Sin embargo, recientemente y una vez más, un aspecto ligado al cáncer de mama ha estimulado el debate en un aspecto más tangencial de la Medicina. Y como resulta obvio por el título de este blog, aquí nos dedicamos —de tiempo en tiempo— a esos aspectos tangenciales del seno (bajo la perspectiva de que, en muchas ocasiones y en general —insisto: en general—, resultan más iluminadoras las aproximaciones tangenciales que las que apuntan directas al objetivo).

Al asunto:

Parece que hace unos meses (el 15 de Abril de este año aproximadamente) la Corte de Distrito Sur de N York (Estados Unidos), el Juez Sweet exactamente, ha desestimado —dulcemente, suponemos— la propiedad de la patente que ¿detentaba? Myriad Genetics sobre los dos genes —hallados hasta el momento— responsables del cáncer de mama hereditario, esto es, los denominados BRCA1 y BRCA2. Hasta ahora esta empresa tenía en propiedad la patente sobre el diagnóstico de las mutaciones en la secuencia de estos genes en USA. Y, según he visto por Internet, el precio del diagnóstico oscila allí en torno a los 4000 $. La demanda estaba promovida por la Asociación Americana de Derechos Civiles, en unión con algunos particulares (personas afectadas, asociaciones científicas, investigadores, médicos, etc). En resumen: aquí.

Por un lado resulta bastante tranquilizador ver que se le ponen límites a la industria genética para rentabilizar de forma monopolística ciertos hallazgos que tienen que ver con el patrimonio genético humano y, sobre todo, con la salud futura de sus portadores y sus familias. Las implicaciones de la detección de mutaciones en estos genes, desde mi punto de vista, tiene muchos aspectos problemáticos que no deberían empañarse por cuestiones económicas. Ya hablamos en otro post de la publicidad que pretende el uso directo de estos test por parte de la población (aquel “direct to consumer” tan curioso). Pero es que estos tests pueden tener muchas consecuencias de difícil manejo: declaración a seguros privados de enfermedad (con la consiguiente repercusión en las pólizas), posibilidad de selección de embriones, técnicas más o menos invasivas de prevención primaria o secundaria (muchas de ellas por evaluar), etc.

Aún sin saber en qué quedará esta sentencia, también resulta curioso que muchos años antes, en 1990, fuera también el poder judicial estadounidense (la Corte de California en este caso) el que sentenciara que las personas no tienen derechos propietarios sobre las líneas celulares derivadas de órganos retirados con su consentimiento (en referencia a la primera línea celular cultivada a partir de un cáncer de útero de Ms Henrietta Lacks —células HeLa, en su memoria—). Parece que, al menos, debería haber cierta reciprocidad: si las personas no tenemos derechos adquiridos sobre nuestro patrimonio biológico, desde luego, las empresas tampoco a patentarlos.

Por supuesto, este asunto —el de la pérdida de derechos sobre la patente de Myriad Genetics— ha resultado tener bastante impacto en distintos foros médicos y ¡económicos! De hecho, los dos primeros artículos que he encontrado al respecto están publicados en The Economist y en el Wall Street Journal, aunque también lo recogieron Nature y el New York Times. Yo creo que aquí esta noticia no la publicarían en ningún periódico genérico y ni siquiera en las páginas salmón sino, como mucho, en Diario Médico (donde no la he encontrado, por cierto). Aquí con lo del Estatut, los colores de las alarmas del golpe de calor y La Roja vamos más que sobraos. Lo de los genes nos queda, paradójicamente, muy lejos.

Pero lo que más me gusta es la forma en la que nuestros vecinos del otro lado del Atlántico han tratado el asunto: la Corte nombró a un panel de expertos conducidos por la Universidad de Duke para analizar la potencial repercusión que la propiedad de estos tests puede tener sobre los usuarios. Y ¡Eureka! resulta que las personas más desfavorecidas (Medicaid) pues no, no acceden tanto a estos tests como las personas con más posibilidades económicas.

En fin, parece que finalmente la cosa se ha reconducido a un buen camino, aunque Myriad Genetics ya ha dicho, por supuesto, que recurrirá.

Y así, al final y en voz baja, no me imagino a nuestros tribunales dictando este tipo de sentencias. Si con el Estatuto Catalán han estado tres años, con nuestros más de tropemil genes ¿cuánto podrían tardar? Y, sobre todo, ¿qué diría la sentencia? Imagino que algo así como: sí, sí, los genes son suyos, pero sobre todo y antes que nada, son españoles, genes españoles patentados: mire usté La Roja, mayormente, qué genes y qué cosa.

Perdón por la disgresión. Es broma… Y, la verdad, más en serio, tampoco sé si en España nuestra llamada sociedad civil tiene alguna organización parecida a la American Civil Liberties Union —ACLU—, cuyo lema, he de confesarlo, me parece sobrecogedor: “Porque la libertad no es capaz de defenderse a sí misma”. Aquí dejo, de su web, el documento “Patentar genes: la perspectiva de los pacientes”.

Mucho camino por recorrer ¿no es así?

Breast feeding / best feelings:

Una amiga, más que generosa, me permite publicar aquí esta reflexión sobre cuatro años de breast feelings. Espero que el texto os guste (y os haga reflexionar) tanto como a mí.

Candela nació el 25 de Marzo de 2006, hace exactamente 4 preciosos y fugaces años. Su padre y yo decidimos recibirla en un ambiente respetuoso, sin prisas, entre personas amorosas y comprensivas con sus y nuestras necesidades de ese momento, tan crucial e importante en nuestras vidas. Así fue como Candela, a pesar de ser de Murcia, fue a nacer a Beniarbeig, a la comarca de la Marina Alta, en la Maternidad Acuario.

Su inicio de la lactancia fue inmediato, pues nuestro primer encuentro extrauterino fue a través de un cálido y detenido piel con piel. Consiguió engancharse a mi pecho en 15-30 minutos, la verdad es que ahora no lo recuerdo bien. De ese momento, sólo ha permanecido el recuerdo de esa agradable sensación de continuidad en nuestra unión a través de su succión de mis pechos y del fluir de mis calostros hacia su boca. Desde entonces, siempre hemos compartido un amamantamiento pausado, amado, comprendido, acompañado, apoyado, respetado, etc.

Cuando llegamos a los dos años de lactancia, comencé a plantearme el destete como algo que ella decidiría un día, cuando estuviera preparada para dar ese paso hacia otra dimensión en su relación conmigo y con su padre. Pero la vida, que normalmente no se ciñe a nuestros ideales, me dio una lección.

El pasado septiembre, estando embarazada de 10 semanas y en medio de un sinfín de nauseas, vómitos, cansancio, trabajo, y una precoz caída en mi producción de leche, nuestro amamantamiento comenzó a ser algo muy doloroso para mí. Cada demanda de teta de Candela suponía para mí un esfuerzo sobrehumano, muchas lágrimas, y un gran malestar para las dos.

Una tarde-noche decidí plantearle el destete, pues no me gustaba la idea de que después de tres años y medio de un precioso amamantamiento nos quedara ese amargo recuerdo. Y su respuesta fue la siguiente: “Pero mami, es que a mí me gusta mucho la teta, aunque no tenga leche… y además, yo quiero tomar teta con el bebé”. Ante lo cual sólo pude responderle: “Candela, sabes que ahora mamá no se encuentra bien y por eso te pide que dejes la teta, pero si tu quieres tomar teta cuando nazca el bebé y otra vez haya mucha leche, mamá estará encantada”.

Esa tarde-noche le di la que yo suponía iba a ser su última toma. Al igual que en la primera, estábamos solas las dos, compartiendo un momento muy íntimo y lleno de amor. Al día siguiente le hicimos con toda la familia: “La Fiesta de Despedida de la Teta”, que resultó entrañable. Después de aquello pasamos unas semanas regular, pero finalmente nos adaptamos bastante bien a una nueva forma de relación.

Un día, creo que fue a finales de Noviembre, Candela me pidió teta, y como me encontraba bastante bien y los pechos ya no me molestaban tanto, accedí a su demanda. Como yo había imaginado, no se enganchó, hizo como si chupara del pezón dos o tres veces de cada pecho, y eso fue todo. Esta escena se repitió durante un par de semanas más, un día sí, otro no, y yo pensé… “ya se le ha olvidado succionar”. Pero un día, en uno de esos juegos, Candela se volvió a enganchar perfectamente y a succionar como si nunca hubiera dejado de hacerlo.

En la semana 34-35 de mi embarazo, mi producción de leche volvió a aumentar, y Candela empezó a pedir más a menudo. Cuando se refiere a la teta, dice frases como: “la teta es lo que más me gusta del mundo”, o, “mami, yo quiero tomar teta toda la vida”.

Algunas tomas son duras para mí, pues el pecho me sigue doliendo, pero en esos momentos pienso en que le prometí a mi hija que cuando volviera a tener leche y su hermana Martina naciera, no tendría ningún problema en que ella volviera a engancharse a lo que a ella más le gusta del mundo, la TETA DE SU MADRE; también recuerdo, aquel ideal de destete que yo tenía desde sus dos años de amamantamiento, y así puedo fundirme con ella en una toma agradable y deseada.

Estas fotos son un homenaje a todos esos momentos de extrema unión que Candela, mi hija, y yo hemos vivido juntas, y que a partir de muy poco compartiremos con su hermana Martina. También son un regalo para mi pareja, Sony, sin el que este amamantamiento de cuatro preciosos y fugaces años, nunca habría sido posible.

Gracias a los dos por vuestra entrega, amor y comprensión. Gracias a Martina por todas esas sensaciones que me está regalando. Y mil gracias también a Joaquín Zamora, el fotógrafo que ha inmortalizado todos estos sentimientos a través de su arte.

Malena

False friends.

A veces dos cosas van de la mano, como si fueran una justa consecuencia una de otra, una asociación necesaria. Pero, en ocasiones, se confunden tanto que uno no puede distinguirlas. ¿Cómo han llegado hasta aquí? Falsos amigos.

Como la imagen de un atardecer y una molécula.

Se ha publicado un estudio poblacional (y muchos comentarios ad hoc) donde se demuestra una asociación directa entre la mortalidad por cáncer de mama y el tiempo de asociación de uso de tamoxifeno con el simultáneo de paroxetina.

Ya hace un tiempo se viene anunciando en distintos foros la necesidad de utilizar antidepresivos que no inhiban la isoenzima 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6 en su acrónimo inglés) en pacientes bajo tratamiento con tamoxifeno. Incluso se ha publicado la necesidad de identificar las pacientes con deficiencias genéticas en CYP2D6 (teóricas pobres metabolizadoras del tamoxifeno a sus metabolitos activos) para seleccionar otros tratamientos hormonales en ellas. Aquí los detalles.

SSRI y Mortalidad por ca mama



El caso es que cáncer y depresión son una pareja relativamente frecuente: se estima que la tasa de depresión en pacientes con cáncer de mama puede rondar un 25-30%. Si además tenemos en cuenta lo dados que somos a utilizar estos populares fármacos (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina / iSRS), la posibilidad de conseguir una interacción adversa, a largo plazo y casi invisible, no es baja. De hecho, también se recomiendan estos fármacos para tratar los síntomas vasomotores (los “sofocos”) frecuentes con este tratamiento y en muchas de estas mujeres (postmenopáusicas).


Siempre me ha llamado la atención que las mujeres suelen enfrentar el diagnóstico y el tratamiento inicial (cirugía, radio y quimioterapia) del cáncer de mama con una entereza, como poco, admirable. (Sí, al menos en la consulta formal, claro… que a veces a uno le cuesta abrir suficientemente determinadas puertas). Pero el caso es que pocas, muy pocas mujeres, entran en un diagnóstico de depresión y precisan tratamiento en esa fase. Algún ansiolítico en algún momento puntual… y poco más. En cambio, cuando el tratamiento oncológico más intenso ha terminado y la paciente entra en los primeros cinco años del seguimiento, no es ya tan infrecuente que en las sucesivas revisiones se aprecien síntomas de depresión o un tratamiento formal, generalmente farmacológico, de ese diagnóstico.

Así que, a la luz de estas nuevas evidencias (aunque en la ficha de Vademécum ya aparece ahí en un rinconcito “Reduce eficacia de: tamoxifeno”) se recomienda evitar paroxetina y fluoxetina (aunque sobre esta última no hay evidencias directas, se le suponen por utilizar la misma vía metabólica) y, en su caso, considerar fármacos con un bajo potencial para inhibir la CYP2D6 tales como citalopram o venlafaxina.

Ya sabéis: avoid false friends. O eso que tienen en común el citocromo P450 y los atardeceres.

DTC: directo al miedo

Desde el descubrimiento de las mutaciones germinales de alta penetrancia que aumentan la susceptibilidad al desarrollo de determinados tumores (mama, ovario, colon, tiroides...) su importancia clínica no ha hecho más que incrementarse (aunque siguen siendo responsables sólo de un aproximado 5% de todos los cánceres). Hace ya algunos años pusimos en marcha (gracias a Carmen, Paco y más gente), para nuestro entorno asistencial, una consulta de asesoramiento sobre el riesgo genético / familiar que integraba también otros aspectos (no estrictamente genéticos) del riesgo incrementado de cáncer de mama. El desarrollo de esta experiencia no sólo ha resultado útil, me gustaría creer, para muchas mujeres (que no pacientes) sino para nosotros mismos, al permitirnos acceder al difícil asunto de navegar en un mar lleno de incertidumbre, plagado de análisis probabilísticos y riesgos relativos. Cuestiones todas ellas aún más difíciles de explicar a sus portadoras (la mayoría de las veces sin un riesgo mayor que la población general).

Con el tiempo algunas cosas han ido cambiando y estamos inmersos en un proceso de renovación de protocolos y de análisis de la actividad realizada hasta ahora. Carmen ahora se llama Esperanza y la consulta que empezó en la Unidad de Mama se ha centrado definitivamente en el Servicio de Oncología Médica, donde se ha ampliado el espectro a otras enfermedades oncológicas hereditarias. Por nuestra parte, tenemos a muchas mujeres en seguimiento cercano (revisiones clínicas, mamografías e incluso resonancias periódicas) y algunas (pocas, como debe ser) sometidas a cirugía profiláctica.

El caso es que, revisando bibliografía para este asunto, me encuentro con el más reciente consenso de la ASCO ─ese acrónimo de tan mala lectura en español─ donde se analizan con bastante sentido común las diferentes mutaciones y entornos clínicos y, sobre todo, su utilidad. Aquí está. Vale bien el tiempo que cuesta darle una vuelta.

ASCOyBRCA2010

Pero lo realmente estupendo del artículo (que tiene muchos aspectos muy recomendables: no dejéis de leer el apartado de “genetic discrimination” que va un paso más allá de la ciencia ficción de terror), lo curioso de esta actualización del consenso (que en realidad remite a sus conclusiones de 2003), es que se trata de una reacción de defensa a la posibilidad de que los propios ciudadanos, particularmente las mujeres respecto a las mutaciones de los genes BRCA de susceptibilidad al cáncer de mama, soliciten sus tests directos al laboratorio. Eso es DTC: direct to consumer. Sin mediación médica. A pelo. Incluso por Internet. El asunto lo vehiculiza la propia empresa que comercializa los tests, en este caso Myriad Genetics, promotora de una campaña publicitaria que, desde hace ya años pero recrudecida desde los últimos meses del 2009, anima a las mujeres a saber más, a controlar ese espacio indefinible pero siempre presente del miedo a contraer una enfermedad grave. El video de propaganda, que podéis ver abajo, está lleno de connotaciones: multiétnico, multiedad... en un puzzle difícil de resolver... hasta que todo encaja... ¡gracias al test genético! Y utiliza el acrónimo BRCA (breast cancer ) que muta a be ready for breast cancer. También es cierto que, un poco más allá, hay un video que matiza más... con historias reales.

Para nada me opongo a la empoderización del usuario; al contrario: disfruto con los pacientes bien (aunque a veces sólo muy) informados. Todo resulta más fácil. Pero de la empoderización a la manipulación, a veces, hay un estrecho camino. Un camino que algunos siembran con miedo (que tiene las mismas vocales y en el mismo orden que dinero).

Cuanto me alegro de aquel nombre que elegimos, hace ya años: asesoramiento.

Raro, como todo.

Las “enfermedades raras” se definen (en la Unión Europea) como aquéllas que afectan a menos de 5 de cada 10.000 personas. Aquí un buen recurso para las ocasiones. No son lo mismo que las enfermedades “olvidadas”, es decir, aquéllas sumamente frecuentes pero en países tan olvidados como donde estas mismas enfermedades campan a sus anchas (y a nuestras estrechas).

En este post tocaremos tumores de la mama a la vez raros y olvidados (o arrumbados en ese rincón cada vez más difícil de abrir de la memoria del examen MIR) y, con esa excusa, colgaré unas revisiones que viene bien tener a mano. Just in case.

La primera es una revisión de “tumores infrecuentes” aparecida en el Current Problems in Surgery hace pocos meses. Es un artículo bastante farragoso (estilo habitual de esta revista) donde se echan de menos algunas tablas-resumen pero que viene bien tenerlo a mano para cuando surge la duda sobre alguna cuestión de alguno de estos “raros” en particular. Así que aquí queda (disponible desde la hemeroteca de Murciasalud) para cuando os haga falta.

tumores infrecuentes de mama

De este trabajo me hizo gracia que tocara también el fibroadenoma, el tumor menos raro por excelencia, ahí por la página 57 (570). Claro, lo hace en el contexto del raro, raro, raro, carcinoma que surge en un fibroadenoma. Es interesante repasar este asunto una vez más: actualmente se acepta que ante el fibroadenoma no hay que hacer nada (leave alone, es su expresión) en mujeres menores de 25 años y que, por encima de esa edad, la “triple prueba” (exploración clínica, estudio de imagen y biopsia percutánea) es suficiente. La probabilidad de un cáncer en un fibroadenoma es de un 0.02%, por lo que se considera una asociación casual, no causal. El consenso actual es que las mujeres con fibroadenomas no tienen un riesgo incrementado de padecer cáncer de mama. ¡Qué bien si esto fuera evidente para todo el mundo! No es esa mi experiencia ni la de muchos de mis compañeros: uno prácticamente se tiene que jugar su profesión (generalmente con la madre de la portadora del fibroadenoma) para evitar toda esa cantidad de cirugía innecesaria.

Qué raro es, a veces, lo más frecuente.

El segundo artículo constituye una muy buena revisión de la literatura que se centra exclusivamente en tipos raros de cáncer de mama a los que clasifica en de buen o mal pronóstico y con o sin expresión de receptores de estrógenos (cuatro combinaciones, por tanto) y una miscelánea bajo la categoría denominada “sin clasificar”.

tipos infrecuentes de cáncer de mama

Describe estos tipos infrecuentes de cáncer con mucha precisión morfológica para acabar concluyendo que tanta anatomía patológica, en realidad, se queda corta y habrá que recurrir más pronto que tarde a perfiles genéticos de cada tumor (microarrays) que los definirán mucho mejor. Sin embargo, en mi opinión, seguiremos dependiendo de descripciones y categorías más o menos amplias por nuestra propia y neurótica tendencia a organizar el conocimiento (a agrupar lo desconocido, en realidad) en “cajitas” que nos permitan seguir intentando ordenar el caos.

¿Llegará una época en la que cada tumor sea tratado desde sus rasgos individuales? ¿Cada perfil genético, cada huella dactilar de cada carcinoma, definirá una forma de comportarse, una sensibilidad concreta, una resistencia segura a algún tratamiento?

¿Será, al final, lo raro, los rostros infrecuentes, lo habitual? ¿También en oncología reinará el individuo por encima del diagnóstico grupal?

Sí, al final, las enfermedades raras ayudarán a entender las otras.

Y a nosotros mismos.

La mastectomía en tiempos de riesgo.

Tras décadas de esfuerzo investigador (gracias, de nuevo, Prof Veronessi, Mr Fisher…) que han permitido asegurar que la cirugía conservadora (la que preserva la mama de la paciente extirpando el tumor con un margen adecuado) es tan segura como la mastectomía para las mujeres que padecen un cáncer de mama, se viene publicando recientemente un aumento en las tasas de mastectomía en Estados Unidos. Aunque esa constatación es fácil que coincida pero que llegue algo más tarde para nuestro ámbito asistencial (dada la agilidad con la que en nuestra organización manejamos estos —en general, los— datos) no está mal una reflexión al respecto, por aquello de que cuándo las barbas de tu vecino…


Mastectomía por M Morrow

Se esgrimen varias causas probables para el aumento de la indicación de mastectomías (leed la editorial —y las citas, sobre todo la del muy pertinente y bien diseñado COMICE trial— de M Morrow el que quiera ir progresivamente profundizando). Algunas causas tienen que ver con ciertas tendencias sobre el aumento en el conocimiento médico sobre el riesgo personal (genético, histológico…) de cáncer de mama: el aumento de la indicación de mastectomía profiláctica contralateral en pacientes con cáncer de mama unilateral o la decisión de mastectomía profiláctica (bilateral) en mujeres portadoras de mutación/es de susceptibilidad (BRCA). Sin embargo, esas, al menos en nuestro ámbito, aún no son causas que parezcan agregar un número considerable de pacientes.

En cambio, en nuestro medio, sí ha surgido un actor nuevo, actor que la doctora Morrow (y algunos más que la miran muy de cerca) estima que “sobreactúa”: la resonancia magnética de mama (RMN) en el estudio preoperatorio del cáncer de mama como método extremadamente sensible (y poco específico) para evaluar el tamaño del tumor, la multifocalidad/multicentricidad o la contralateralidad. Nosotros, como muchos más, la empleamos desde casi el comienzo en que la técnica se instauró, deslumbrados por la posibilidad de mejorar nuestros márgenes y nuestras (escasas) recidivas locales o contralaterales. Y, hasta la fecha, no tenemos una idea (propia) clara. Parece que, efectivamente, mejoramos nuestros márgenes (y, por tanto, nuestra tasa de reintervenciones). Pero es difícil que consigamos demostrar una ventaja en recidivas locales (que sea clínicamente significativa sobre cifras ya previamente inferiores al 10% a diez años y con las variables en conflicto de los nuevos quimioterápicos, trastuzumabes y demás parientes, nuevas aplicaciones de la radioterapia, cirugía axialr también mínimamente invasiva…). Lo que sí es cierto es que decidimos más mastectomías con la RMN que sin ella. Algunos autores (nosotros no podemos evaluar esto ya que la decisión se toma a la vista de la RMN siempre) han publicado hasta un 25-30% de cambios de indicación. Y eso sí que es un número. Menudo número.

Aún me interesa, casi más, el párrafo en el que la Dra Morrow se refiere al momento de “compartir la decisión”. Menciona un estudio en el que se comprueba que si es el cirujano el agente que más ha influido en la decisión del tratamiento, la tasa de mastectomías es menor que si la decisión es compartida o todavía más que cuando es la mujer la que aisladamente toma la decisión. Esa es, desde luego, mi experiencia: las mujeres tienden a “sacrificar” la mama como “pago” a una supuestamente (supersticiosamente) mayor tasa de supervivencia, de forma que hay que insistir (a veces mucho ¿demasiado?) en el hecho de que las evidencias (de grado I, recordemos) señalan que la cirugía conservadora es tan adecuada como la mastectomía para la supervivencia al cáncer de mama. También, en la consulta y fuera de ella, hay que insistir en que la cirugía reconstructiva postmastectomía (sea inmediata o diferida, macro o microquirúrgica) no consigue unos resultados tan satisfactorios como pudiera suponerse. A veces, en cirugía reconstructiva, conseguimos “volúmenes” más que mamas, casi siempre sin sensibilidad adecuada (o sin ninguna sensibilidad), sin erección del pezón, con cicatrices abdominales, molestias locales…

Por no alargarlo más: el médico (y aquí incluyo a cualquiera de los que en la cadena del diagnóstico, tratamiento, seguimiento, etc. ven a la paciente, no sólo al cirujano) es un actor de primer orden en la toma de decisiones. Siento insistir en esta obviedad. No vale refugiarse en una autonomía mal entendida, parapetarse detrás del “ellas deciden”. Ellas necesitan ayuda profesional para evaluar el riesgo de recaída correctamente (la mayoría lo sobreestiman). Y sobran los médicos de “mira, yo en tu caso, me la quitaba… es más seguro, eso está claro”. No, repito, no, es más seguro para la paciente.

¿Aceptamos el riesgo como pariente próximo de La Medicina? ¿Entendemos lo que es realmente arriesgar, o sea, tomar decisiones adecuadas basadas en probabilidad, es decir, arriesgar lo mínimo? ¿Necesitamos analogías?: aquí os dejo una buena. ¿Qué os parece? ¿Ponemos escánares en los aeropuertos o más pararrayos?

¿Hacemos una RMN a todo lo que se mueve? ¿O estudiamos la tecnología e informamos mejor? Me acuerdo de un radiólogo que hablaba sobre algo de una abuela olímpica y otras cosas que no me atrevo a reproducir aquí. ¡Las indicaciones! querido Watson, ¡las indicaciones!

Así que a remangarse y a evaluar. Perdón, evaluemos, los que disfrutamos de la tecnología. Hace falta: nada es simultáneamente maravilloso… e inocuo.

Por cierto, la agresiva y desoladora imagen de arriba es parte de una campaña publicitaria realizada en USA en el 2000. Más aquí.