Disparities

Disparities (ing): Disparidad (esp). RAE: (De dispar).1. f. Desemejanza, desigualdad y diferencia de unas cosas respecto de otras.

Sorprende (o, realmente, no, si somos sinceros, tampoco sorprende tanto) que la raza sea un factor de desigualdad frente a la provisión de servicios sanitarios en un mismo ámbito económico y político, en este caso, en los Estados Unidos de América. No es el primer artículo que se publica en este sentido. En ocasiones la causa de la desigualdad a la que se atiende es la raza (hispanos, aforamericanos, indios nativos o asiáticos frente a blancos/caucásicos) pero en otros casos se ha publicado la discriminación sanitaria en relación al área geográfica, al nivel de ingresos o el grado de adscripción a un seguro u otro.

Este es simplemente el último que he leído. Bueno, seré sincero, solo he leído el abstract, perdón, el resumen. Desde casa no puedo acceder a la revista a texto completo (es de pago). Aquí está el resumen, para quien desee leerlo completo.

Disparities

Si este artículo lo leyera un periodista, el titular sería… bueno, os podéis imaginar, seguro que incluiría las palabras discriminación, muerte por cáncer de mama, afroamericanas… en distintas combinaciones.

Bien, sí, escandaloso. Otra vez.

Pero a mí me llaman la atención más cosas:

Los autores (trabajo publicado en la revista Cancer; el primer firmante —suspiro profundo— ha publicado, sobre todo, sobre lesiones accidentales por objetos punzantes/cortantes en sanitarios) firman bajo la organización “HealthCore, Inc., Wilmington, Delaware” que, si uno busca en Internet, resulta ser la rama/división de investigación (dirigida por un prestigioso farmacéutico, aunque los “papers” recogidos en la web no resultan ser demasiados) de “WellPoint Health Networks, Inc.”, que resulta ser una compañía de provisión de servicios médicos que (según su propia web) son “[…] the leading health plan in the U.S. with approximately 35 million medical members” (¿se entiende?: una compañía que asegura a casi tanta población como españoles somos) y que, a su vez, posee una “familia de compañías” entre la que se incluye, por ejemplo, “Blue Cross” que, desde su página web, anima a suscribir la edificante y pedagógica campaña “GetHealthreformRight”, por lo que leo, opuesta a la reforma sanitaria propuesta por la administración Obama.

Bajo un bonito banner lleno de médicos multirracialmente risueños (y algunos desenfocados), que espero nos haya provocado cierta dispepsia tras abrir el link, la campaña GetHealthreformRight asegura (la traducción es mía, perdón por las incorrecciones) “todos estamos de acuerdo en que se debe hacer mucho más para ayudar a todos aquellos sin cobertura y a mantener los costes bajos para todos. En lugar de cambiar el sistema de salud que funciona hoy, construyamos sobre él para asegurar la cobertura a los no asegurados. Crear un nuevo plan de salud gestionado por el gobierno es innecesario para expandir la cobertura a los no asegurados y provocará que mucha gente pierda la cobertura de sus empresas y que actualmente les satisface”.

Ahora, después de varios vueltas por Internet, de link de compañía en link de compañía (y puedo haberme equivocado, obviamente) creo que ya entiendo por qué la frase de la conclusión [“Disparities in medical care among patients with newly diagnosed breast cancer were evident between African-American women and white women despite health plan insurance coverage. Interventions that address the gaps identified are needed.”] incluye, precisamente, esas palabras: “despite health plan insurance coverage”. “A pesar del seguro médico suscrito” ¿sería una traducción correcta?

Esta es la conclusión que yo hubiera redactado si fuera uno de los autores y si fuera sincero (y si la compañía de investigación subrogada a la compañía aseguradora para la que, definitivamente, trabajo me dejara): Tenemos un sistema que discrimina a las mujeres aforamericanas pero ¡ojo!: nosotros no hemos sido.

Pero, claro, yo no soy especialista en lesiones punzantes por agujas...

En cualquier caso, dudo que la editorial de la revista Cancer (Wiley & Sons), una de las 400 compañías más poderosas de USA y especializada en las revistas-bandera de las sociedades médicas de ese país, aceptaran esta conclusión y además, no sé cómo se traduce "¡ojo!" al inglés.

Suerte (Baraka), Obama. Y a todas esas mujeres.

Alfonsina y (claro) el mar.

En Mayo de 1935, Alfonsina Storni fue operada de un cáncer de mama. Hija de una familia numerosa y pobre, Alfonsina aprendió a amar las palabras a través del teatro. Uno de sus primeros trabajos (remunerados) fue el de actriz, con apenas doce o trece años. Más tarde se haría maestra de escuela y escritora. Escribió obras de teatro (también teatro infantil) y poesía. Fue contemporánea de Gabriela Mistral o García Lorca y amiga de Horacio Quiroga.

Yo no sabía nada de Alfonsina Storni.

Yo nunca he leído un poema de Alfonsina. Hasta hoy.

Por supuesto, conozco la canción que le dedicaron: “Alfonsina y el mar”. Claro, el mar. Esa canción, con mil versiones. La canción sobre el suicidio de una mujer de cuarenta y seis años.

Yo no sabía que sólo tenía cuarenta y seis años.

Yo sabía que Alfonsina se vestía de mar, del Mar del Plata. Y que alguien llama y no le dicen. ¿Quién era? ¿Quién llama? Sólo sabía que ella se adentra, que se va a buscar nuevos poemas. Vestida de mar.

Yo no sabía que Alfonsina Storni tuvo, con veinte años, un hijo de padre nunca declarado. Que le llamó Alejandro.

Yo no sabía que Alfonsina quiere decir “dispuesta a todo”.

En cambio, yo sí sabía que, en 1935, tras los éxitos de Halsted a principio del siglo XX, muchos cirujanos adoptaron el paradigma de la mastectomía radical. Y la “ampliaron”. Rouvier, por ejemplo, que asociaba a la mastectomía de Halsted (mastectomía con disección axilar e injerto de piel por el gran defecto dérmico torácico que se producía) la disección de los ganglios supraclaviculares. O Urban, que añadió la toracectomía parcial, la resección de los ganglios de la mamaria interna y la pleurectomía.

Yo no sabía que a Alfonsina la mastectomía le había dejado grandes cicatrices físicas y emocionales. Que, en esos tres años, sus crisis nerviosas previas se hicieron más frecuentes. Que ya no quiso salir de casa.

Hasta que encontró el camino, el último, por la blanda arena, tres años después de la mastectomía.

Un año antes, en 1937, se había suicidado Horacio Quiroga. Ella le escribió:

Morir como tú, Horacio, en tus cabales,

Y así como en tus cuentos, no está mal;

Un rayo a tiempo y se acabó la feria...

Allá dirán.

Más pudre el miedo, Horacio, que la muerte

Que a las espaldas va.

Bebiste bien, que luego sonreías...

Allá dirán

Hoy, ahora, he leído un poema de Alfonsina. Ahora ya sé que, en 1938, poco antes de su muerte, recibió un homenaje literario, junto a Gabriela Mistral. Al parecer, el cáncer había recidivado, incurable.

Yo no sabía que ella había escrito una despedida, en el periódico La Nación, después de dejar todo organizado para que a Alejandro no le faltara de nada:

“Dientes de flores, cofia de rocío, manos de hierbas, tú, nodriza fina, tenme puestas las sábanas terrosas y el edredón de musgos escardados.

Voy a dormir, nodriza mía, acuéstame. Ponme una lámpara a la cabecera, una constelación, la que te guste, todas son buenas; bájala un poquito.

Déjame sola: oyes romper los brotes, te acuna un pie celeste desde arriba y un pájaro te traza unos compases para que te olvides. Gracias... Ah, un encargo, si él llama nuevamente por teléfono le dices que no insista, que he salido..."

Yo no sabía que en esa canción que había oído tantas veces (Mercedes Sosa, Calamaro…) estaban sus versos, disimulados, camuflados.

Ahora sé que son los mejores versos de esa canción. Que ni siquiera son tan tristes. O que lo son mucho más, pero de otra forma.

Yo no sabía que Alfonsina fue también una paciente con cáncer de mama. Como las que mañana están citadas en la consulta.

Yo no conocía esta versión.

Gøtzsche and Olsen: Cøntrøversia que algø queda.

Leo en EL PAIS un artículo con un interesante debate y demoledor (y algo cacofónico) titular: “Mamografías mitificadas” y subtitulado “La mayoría de las mujeres y muchos médicos sobrevaloran el beneficio del cribado del cáncer de mama - La propaganda pesa más que los números”.

El debate que subyace al titularazo es de mucho interés. Para los no iniciados, el asunto se remonta a los artículos originales de Gøtzsche and Olsen de alrededor del 2000 ó 2002 (si no recuerdo mal, inicialmente hubo un artículo en Lancet y, después, la revisión Cochrane), que desmontaba el mito de que la mamografía salva vidas. Ambos descreídos autores fueron posteriormente larga y profundamente criticados por diversos líderes de opinión en esto de la mama (en resumen una batalla de evidencias grado I contra grado V). Lo que no acabo de pillar es qué hace ahora, de nuevo, esta pareja acaparando titulares a cuenta de un artículo que habla de las “creencias de las mujeres respecto a los beneficios del cribado mamográfico”. Y con un periodista que, como tantas veces, contrasta de forma bastante regular sus fuentes. Incluso parece un debate nuevo cuando llevamos casi 9 años con él.

Vayamos por partes (cirugía conservadora, ya sabéis): el artículo y la revisión original de nuestra escéptica y estadística pareja consideró, en su momento, sólo 2 de los 7 estudios aleatorios que sostienen el cribado mamográfico como beneficioso para la supervivencia de las pacientes (además de otros beneficios “marginales” como una mayor tasa de cirugía conservadora, menor uso de quimioterapia, recaídas más tardías, mayor porcentaje de carcinoma in situ…). Los otros 5, los que sí mostraban diferencias de supervivencia en la población sometida a cribado respecto a la no sometida a cribado, fueron descartados por sesgos diversos. Sin embargo, la “comunidad científica” (podéis pinchar en los enlaces a los líderes de opinión, de nuevo) no aceptaron la herejía, el desacato. ¡Excomunión!

Se me escapa, lo reconozco, la parte técnica. Gøtzsche es, desde su más tierna infancia, un reputado cazavampiros en forma de actividades médicas no basadas en datos contrastados. Lo podéis ver en el, lo siento querido Gonzalo-periodista-de-EL-PAIS, mucho mejor reportaje sobre su figura que el New York Times publicó en su día y que a algunos —algunos de los expertos mundiales, como Kopans, casi padre de esto de la mamografía moderna— les resultó tan insufrible que tuvieron ocasión de comentarlo en ¡sus libros de texto de la especialidad! Mirad, por curiosidad el “repaso al NY Times” aquí, en el Breast Imaging (por otra parte un magnífico texto de referencia).

Se me escapa, decía: no sé quién tiene razón. Soy incapaz de evaluar el diseño de un ensayo clínico con el rigor suficiente. Soy también incapaz de saber si un esceptizólogo o escepticémico reincidente (perdón) cuya tesis (la doctoral, me refiero) fue ya en su día avalada por el propio director de la Cochrane (que ahora le da trabajo) debería declarar conflictos de interés o sesgos de conciencia antitecnológica. Y que se pueda aplicar el mismo rigor al estudio de un medicamento con un grupo placebo y doble ciego que a la complejidad de una población de mujeres sometidas a un cribado mamográfico, con lo que eso supone de múltiples problemas de diagnóstico, tratamiento, pronóstico…) o no (el grupo control son mujeres a las que no se hacen mamografías ¿nunca? ¿me lo promete?... no, simplemente son mujeres no sometidas a un “cribado sistemático”, pero, desde luego, se hacen mamografías, aunque sea ocasionalmente). Me declaro pues incompetente. Pero sí exigiría a los editores de las revistas médicas y autoridades científicas en general que, por favor y de una vez por todas, si un trabajo no tiene los requisitos estadísticos adecuados, que NO SE PUBLIQUE; si un ensayo no tiene el diseño adecuado, que NO SE FINANCIE. Ellos sí pueden contratar a expertos estadísticos que hagan lo que yo no se hacer (ni sabré nunca). Porque ahora ¿qué hacemos? ¿les retiramos el “factor de impacto” de su CV a los que publicaron los 5 ensayos luego desechados por G&O? ¿que devuelvan el dinero del ensayo? O peor ¿empezamos de nuevo con los ensayos de cribado mamográfico, que ya se dijo que no eran necesarios ante la evidencia disponible?

No sé a qué viene, de nuevo, este ruido (que es música pero sin matices: por eso los matices importan tanto) mediático, escéptico y deshauciante. Si lo reducimos al absurdo, ya que la autoexploración mamaria no sirve y la mamografía de cribado tampoco, diagnosticar un cáncer de mama precoz con una probabilidad de supervivencia a los 5 años de > 90% se va a poner imposible. Y el caso es que yo lo veo todos los días.

Pero igual estoy viendo fantasmas ¿Sonríen los fantasmas? No hay evidencias.

Se descubre una forma de disminuir la incidencia de Cáncer de Mama

A través del impagable (nunca mejor dicho) portal de la plataforma “No Gracias” me entero de un trabajo que de otra forma me hubiera pasado desapercibido (creo que me hubiera pasado desapercibido: algún día tendremos que hablar del “sesgo de lectura”).

El trabajo, (en este link) que coincide con otros publicados de similares características y conclusiones, viene a decir que, en paralelo a un menor uso del Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS) postmenopausico en mujeres estadounidenses, se ha observado un decrecimiento de la incidencia de cáncer de mama en la población (sometida a cribado mamográfico) estudiada.

La conclusión, a la que me sumo, es obvia: ¿podremos parar esta pandemia (no pretendo ser alarmante) farmacológica inducida de cáncer de mama? ¿o las invitaciones a congresos podrán más?

Desde luego, no parece que la información de la SEGO a usuarias (aquí) esté en esta (la primera) dirección: no se comentan los efectos secundarios de la THS, sólo sus ventajas. Ya hace unos años, hubo sus más y sus menos con la SEMFYC y algunas usuarias (ver aquí).

La observación clínica, Holmes, ¡la observación clínica!: más, mejor y más barato que los EAC-E (Ensayos Clínicos Aleatorizados y Esponsorizados) tras la introducción de cualquier tecnología médica.

¡Ah! … y la honradez, se me olvidaba.

Saludos,

De entrada

Este blog pretende recoger reflexiones, novedades, aspectos que me llaman la atención... sobre las enfermedades de la mama. Me dedico a la cirugía de la mama desde hace años y la información que se publica diariamente en la literatura médica es (por utilizar un término en inglés, que es como se publica la mayor parte de la información relevante) "overwhelming", lo que se podría traducir como "incontenible".

Pero también como "aplastante", incluso "insoportable".

Así que, desde aquí, se pretende hacer editorialismo, ideología, opinión... sobre eso que se ha dado en llamar senología o mastología o patología mamaria basándome en artículos que se van publicando en los medios a los que tengo acceso. Por cierto, intentaré que las fuentes citadas sean todas de consulta libre o, en caso contrario, reproduciré lo más relevante.

Y todo esto sólo y exclusivamente desde mi punto de vista, que es el de un cirujano con especial dedicación, es decir, algo absolutamente criticable. Pero sincero.

Se agradecerán comentarios, colaboraciones, críticas (salvo las airadas), tanto aquí como a mi correo electrónico. Obviamente este blog es transparente y legible tanto para profesionales como para pacientes o cualquiera que tenga curiosidad por estos temas.

Insisto y aclaro: las opiniones vertidas aquí sólo representan una visión personal (la mía) y en ningún momento deben tenerse en cuenta para el manejo de las enfermedades de la mama. Para eso están las guías de práctica clínica que todos utilizamos. ¿O no?